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38例选择性面神经减压手术疗效分析 周围性面瘫通常发生在骨肿瘤、中耳乳突病变、手术损伤和贝尔麻痹上。虽然开创期有一定的效果，但往往并不理想。随着耳显微手术技术的发展, 乳突、上鼓室进路可在保存听力的情况下, 完成面神经选择性减压, 从而避免颅中窝进路的并发症, 使手术的安全性大大提高。现将2004年3月—2007年8月我科就诊的38例周围性面瘫患者的临床资料分析如下。 1 数据和方法 1.1 术后病例临床疗效评估 38例中, 颞骨骨折13例, 耳部手术损伤5例, 贝尔面瘫3例, 中耳胆脂瘤17例, 男25例, 女13例;年龄9岁～65岁。以House-Brackmann (H-B) 面神经功能评分法, 术前及术后对面神经功能进行评估, 其中Ⅱ级3例, Ⅲ级4例, Ⅳ级13例, Ⅴ级15例, Ⅵ级3例。行泪腺分泌试验、味觉试验、镫骨肌反射试验及颞骨CT摄片以协助定位诊断。面神经受累部位定位在膝状神经节周围至鼓室段12例, 其中外伤9例, 贝尔面瘫3例。鼓室段至锥段或锥段至乳突段26例, 其中外伤4例, 中耳胆脂瘤17例, 耳部手术损伤5例。术前面神经电图 (ENOG) 显示患侧面神经失用纤维大于90%以上。3例中耳术后患者咽鼓管已闭塞, 35例术前作了咽鼓管功能测试和听骨链完整性评估。术前平均PTA50.5 dBHL, 4 kHz～8 kHz高频平均听阈57.25 dBHL。PTA超过65 dBHL7例, 小于25 dBHL5例。面瘫距手术时间3月～4月。 1.2 面神经组织病理学检查 采用耳后切口, 贝尔面瘫3例和颞骨骨折面瘫9例保留外耳道后壁, 行乳突轮廓化, 开放面隐窝, 磨薄耳道后壁, 面神经受累部位定位在膝状神经节周围至鼓室段者12例, 剔除锤砧关节表面组织、切断砧骨头附着韧带, 脱位锤砧关节, 以砧镫关节为支点使砧骨向前下移位, 暴露迷路上隐窝、面神经水平段及锥曲段骨管。切除表面黏膜, 以匙突为标记磨除膝状神经节表面骨质, 并向内前暴露迷路段及岩浅大神经起始部, 向后下开放鼓室段面神经。共有10例行锤砧关节脱位、砧骨卸装、术中复位;2例砧骨已游离者取出减压后再粘装。 面神经受累部位定位在锥段至垂直段26例, 外伤引起者4例, 首先暴露面神经锥段, 然后跟踪依次暴露面神经乳突段直至茎乳孔, 砧骨脱位1例, 进行听骨链重建, 减压后再粘装。中耳炎17例先行乳突根治术, 小心清除面神经行程处的胆脂瘤、肉芽组织, 并将面神经周围残存的腐骨用顿剥离器轻轻刮除, 对神经鞘膜充血、水肿者, 将其上、下端骨管磨开, 直至鞘膜正常约3 mm为止。根据听骨损伤情况, 分别行听骨链重建Ⅱ型2例, Ⅲ型13例, Ⅳ型2例。5例手术损伤引起者先暴露原术腔, 无论完壁式或开放式手术均先行乳突根治术, 清除病变组织, 以匙突为标志寻找正常面神经, 沿面神经走行寻找损伤部位。周围骨管磨除周径的1/2, 直至茎乳孔。如有碎骨片压迫予以剔除, 如有神经水肿用尖刀挑开鞘膜, 使水肿的神经纤维膨出。最后在神经表面覆盖颞筋膜, 外面用明胶海绵和碘仿纱条松松填塞。同时术中行听骨链重建Ⅲ型4例, Ⅳ型1例。 1.3 统计处理 采用U检验和t检验。 2 结果 2.1 面神经受损部位 38例手术均比较顺利地完成。12例定位在膝状神经节周围至鼓室段者, 其中术中发现近膝状神经节的水平段骨折7例, 面神经水肿3例, 骨膜下淤血2例。面神经受累部位定位在鼓室段至锥段或锥段至垂直段26例, 其中外伤引起者4例中锥段骨折片压迫, 17例中耳胆脂瘤病变水平段面神经暴露受压10例, 锥段及垂直段面神经暴露受压7例, 面神经均水肿。5例手术损伤者, 水平段神经纤维部分损伤2例;锥段面神经暴露瘢痕包裹1例;面神经垂直段骨管损伤, 神经水肿从骨管破损处突出2例。38例患者创口愈合良好, 无继发感染、外淋巴瘘及手术所致的感音性聋等并发症发生。 2.2 术后3个月的pt13.5db学说 对38例患者随访3个月, 其中Ⅰ级恢复10例, Ⅱ级恢复8例, Ⅲ级恢复14例, Ⅳ级恢复5例, Ⅴ级恢复1例。其中Ⅱ级以上恢复者占48.0%, Ⅲ级以上恢复者占84.2%, 与术前比较差异有统计学意义 (P0.05) 。术后3个月随访时的平均PTA53.5 dBHL, 高频平均听阈58.33 dBHL, 二者与术前听阈比较无统计学意义 (P0.05) 。5例术前PTA正常者的术后PTA仍在25 dBHL之内。 3 术后面神经损伤 周围性面瘫的处理至今仍存在争议, 主要争论点在于:哪些病例需手术探查, 何时和如何去探查面神经。目前对贝尔面瘫进行面神经减压的适应证仍有争议, 笔者认为不完全面瘫患者ENOG示神经变性90%, 经保守治疗 1个月无任何恢复迹象或面肌功能恢复在 50%以下者应施行面神经减压术;完