儿科脓毒症、脓毒性休克.pptVIP

(一)初期复苏治疗目标 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT≤2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)，意识状态正常。 治疗 本文档共39页；当前第21页；编辑于星期三\1点13分 如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 治疗 本文档共39页；当前第22页；编辑于星期三\1点13分 (二)呼吸、循环支持 为便于记忆采用ABC治疗法则： 开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C) 。 1．呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早行机械通气治疗。 治疗 本文档共39页；当前第23页；编辑于星期三\1点13分 2．循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。(1)液体治疗：①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0．9％氯化钠)20ml／kg(如体重超重患儿， 按理想体重计算)，5～10min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10一20ml／kg，并适当减慢输注速度，1h内液体总量可达40—60ml／kg。 治疗 本文档共39页；当前第24页；编辑于星期三\1点13分 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5％白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次等渗晶体液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min内输入。 治疗 本文档共39页；当前第25页；编辑于星期三\1点13分 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补 液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。 治疗 本文档共39页；当前第26页；编辑于星期三\1点13分 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉， 因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。 液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。 治疗 本文档共39页；当前第27页；编辑于星期三\1点13分 ②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8h内输液速度5—10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24 h内输液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 治疗 本文档共39页；当前第28页；编辑于星期三\1点13分 国际儿科脓毒症共识会议 本文档共39页；当前第1页；编辑于星期三\1点13分 国内指南 2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”，对国内儿科医师具有积极指导意义； 2015年基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。 本文档共39页；当前第2页；编辑于星期三\1点13分 国内指南 脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）； 严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注； 脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍； 本文档共39页；当前第3页；编辑于星期三\1点13分 SIRS 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下四项标准中至少二