2017度科室质量控制计划.docx

.WORD.格式. 咸阳市中心医院 2016 经内科 质 控制计划 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 咸阳市中心医院经内科质控组织机构及职责 一、组织机构 组长：薛常虎主任 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锋主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰 医师。 质控员：吴军副主任 职责：全面负责科室医疗质与安全管工作二、科室质控制小组职责分工及成员 （一）科室质控制小组职责 科室是医疗质管体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、科室医疗质控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3~5 人组成。 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比、 用药规范，并组织实施、实责任， 与个人绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护常规及医疗质管制 ，规范医疗为，强化质意识。 4、按照医院质控制方案要求，每月组织科室医疗、护、 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 院内感染质检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。 5、每月向科室医护提出质化考核结果，以与绩效工资挂钩。 6、参加质控科的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题， 提出整改措施。 7、每季对科室医疗质控制情况进总结、分析、制定整 改计划，实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质 。 （二）具体分工 薛常虎主任：对科室的医疗质总负责。 杜翔副主任医师：协助科主任负责对科室的医疗质进和考核。 杨琼护士长：负责对护质进检查和考核。 高锋主管医师： 协助护士长负责对护质进检查和考核。 院感、抗生素合使用监控员：张艳医师。 医疗安全、科研、进修及实习人员管、支农、医保政 策，新技术及新项目管：闫西茹。 单病种及临床径监控员：韩涛医师。 农和政策、危急值管、 科室三级培训、科室人员排班、 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 药物反应监控员：陈鹏主治医师。 病历质控制及病种管、传染病登记及培训、超月患 者管、复诊患者管：韩涛。 输血监控、出院患者登记：张杰住院医师。 疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、事件监控、 非计划二次手术监控：陈鹏医师。 2016 02 月 24 日 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 2016 科室质控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制、医疗技术 重点抓好医疗核心制的实：首诊负责制、三级医师查房制、疑难危重病讨论制、会诊制、危重患者抢救制、分级护制、死亡病讨论制、交接班制 、病历书写规范、查对制、抗菌药物分级管制、知 情同意谈话制等。 加强医疗质关键环节的管。 加强全员质和安全教育，固树质和安全意识，提高全员质管与改进的意识和参与能，严格执 医疗技术操作规范和常规。 加强全员培训，医务人员“基础论、基本知识、 基本技能必须人人达标。 （二）病历书写 《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技 科室医疗质考核手册》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药 饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢 救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录， 医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等； 治疗的合性（特别是抗生素的使用、改、停用有无记录和药物的反应有无报告和记录， 处方〈包括、麻醉处方〉的合格等） ； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施 严格遵守医疗卫生管的法、法规、规章、诊疗 操作规范和常规，加强对科室的质管、检查、评价、监 督。 科室实施全程质管，重视基础质，加强环节质，保证终末质。树全员质和安全意识，加强医疗 质的关键环节管和监督。关键环节包括疑难危重抢救病 人的管，严重药物反应的管，病历书写中的及时性 和完整性的管，治疗知情同意记录的规范性的管，治疗 的合性等。 认真执医疗质和医疗安全的核心制，建病 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 历环节质的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、 副主任医师、科主任三级进质控，每月科室医疗质管 小组进质检查一次，对科室医疗质情况进一次全面的分析、评估，每季定期研究医疗质管等相关问题， 每总结一次，检查处情况及时进通报。 定