附件2 中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表 (1).doc

6 - 附件2 中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表 姓名 性别 照 片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 疾病 （代码） 近五年 服务人数 技术 学习途径 自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□ 医术渊源 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字：　　　　　　 日 期：　　　年　　月　　日