常艳群住院病案首填写与质控.pptVIP

《诊断学》（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月） 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 --摘自原卫生部《医院感染管理办法》 本文档共105页；当前第58页；编辑于星期三\4点39分 （三）医疗服务信息 -- 出院诊断---主要诊断的选择 本文档共105页；当前第59页；编辑于星期三\4点39分 (三) 医疗服务信息--入院病情 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。 (1) 有 ： (2) 临床未确定： (3) 情况不明： (4) 无 ： 本文档共105页；当前第60页；编辑于星期三\4点39分 《三级综合医院评审实施细则（2010年版）》 ---第七章 日常统计学指标 ----第二节住院患者医疗质量与安全监测指标  ----（四）手术并发症与患者安全指标 ---1．住院患者压疮发生率及严重程度 1.1 患者入院前已有压疮 诊断编码L89且入院病情为1 1.1.1 一级压疮 诊断编码L89.0且入院病情为1 1.1.2 二级压疮2 诊断编码L89.1且入院病情为1 1.1.3 三级压疮 诊断编码L89.2且入院病情为1 1.1.4 四级压疮 诊断编码L89.3且入院病情为1 1.2 住院期间发生压疮 诊断编码L89且入院病情为4 1.2.1 一级压疮 诊断编码L89.0且入院病情为4 1.2.2 二级压疮 诊断编码L89.1且入院病情为4 1.2..3 三级压疮 诊断编码L89.2且入院病情为4 1.2..4 四级压疮 诊断编码L89.3且入院病情为4 本文档共105页；当前第61页；编辑于星期三\4点39分 本文档共105页；当前第62页；编辑于星期三\4点39分 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 疾病编码 ：ICD-10 (三)医疗服务信息 --损伤、中毒的外部原因 本文档共105页；当前第63页；编辑于星期三\4点39分 (三)医疗服务信息  --病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 疾病编码：肿瘤形态学编码 病理号：填写病理标本编号。 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 本文档共105页；当前第64页；编辑于星期三\4点39分 (三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素 死亡患者尸检： (1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 (2)非死亡患者应当在填写“-”。 本文档共105页；当前第65页；编辑于星期三\4点39分 (三)医疗服务信息—血型 血型： (1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型. (2)分为: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 (3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 Rh：根据患者血型检查结果填写。 分为：1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 。 本文档共105页；当前第66页；编辑于星期三\4点39分 (三)医疗服务信息—签名（医师） 科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签 主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。 研究生：已取得执业医师证---住院医师 未取得执业医师证---实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 本文档共105页；当前第67页；编辑于星期三\4点39分 (三)医疗服务信息—签名（护士） 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士