8例逆行交锁髓内钉微创治疗股骨上a型骨折.docxVIP

8例逆行交锁髓内钉微创治疗股骨上a型骨折 张阳离子1、顾梦珍1、吴宗明1、徐伟1、陆仪然1、徐刚1、梁朝庚1、唐贤忠。 随着髓内固定技术的发展, 逆行交锁髓内钉(GSH)内固定技术在股骨远端骨折的治疗上得到很大的应用。 笔者自2010-10—2012-10 采用膝正中小切口劈开髌韧带逆行置入交锁髓内钉内固定治疗例股骨髁上A型骨折,疗效良好,报告如下。 1 数据和方法 1.1 一般数据 1.2 手术方法 2 术后随访及术后处理 本组平均手术时间60 min, 平均出血量30 ml。切口均一期愈合。 术中在C型臂X线机透视下提示骨折均达到解剖复位或临床复位的要求(图1)。 术后随访6~24 个月, 平均15 个月。 术后8~12 周骨折周围骨痂形成,16~20 周骨折间隙完全消失。 本组患侧膝关节活动度:屈膝100°~130°,平均120°。 无切口感染、骨折延迟愈合、内固定物断裂发生。 根据Merchan膝关节功能评分标准评定疗效:优7 例,良1 例。 3 微创治疗股骨远端骨折治疗方式的选择 采用传统的髁钢板和动力髁螺钉(DCS)及新兴的LISS钢板内固定治疗股骨髁上骨折可取得良好的疗效,但锁定钢板用于青壮年患者尚有争论。 以上方法均有手术切口长、骨膜剥离多影响骨折愈合、近端不能上止血带而术中出血多等缺点,整体上手术创伤较大。 随着髓内固定技术的发展,GSH钉显示出其优点:(1)轴位固定,无剪力及应力遮挡效应,稳定性好;(2)属于生物性髓内固定, 符合人体的生理解剖特点;(3)因很少剥离骨膜而手术创伤小;(4)在局部扩髓过程中不仅对骨折断端有局部复位的作用,而且对髓内松质骨的刮除及挤压还起到了对骨折断端松质骨植骨的作用,有利于骨折愈合。 GSH在临床上得到广泛的应用,成为治疗股骨远端骨折的主流方法。 GSH内固定采用开放膝关节入路,对膝关节的创伤较大,关节内感染的机会增多。 也有文献报道可在关节镜指导下手术,但关节镜一般仅有探查膝关节损伤的作用。 本组是在既往常规开放膝关节治疗股骨远端骨折手术经验的基础上选择微创治疗股骨髁上A型骨折。 于膝正中劈开髌韧带并切去局部脂肪垫后,直视下可见后交叉韧带的止点, 结合C型臂X线机透视在尖锥开口以及闭合复位骨折后插入导引针无困难之处(必要时骨折断端2 cm切口手指引导导引针至近端髓腔)。 在扩髓过程中,要在获得复位并维持复位的情况下要逐渐扩髓,以0.5 mm递增。 扩髓时使用手动扩髓,直至股骨近端,至少到股骨小粗隆下水平。手动扩髓在通过骨折端时有利于骨折端进一步复位,同时在通过粗隆下股骨髓腔最狭窄段时的手感有利于选择合适直径的髓内钉。 结合术前的X线测量结果选择适当长度、直径的髓内钉,一般直径比扩髓器的直径至少小1 mm(1.5 mm比较好,有利于髓内钉插入和复位)。 选用的髓内钉长度,应跨越股骨髓腔狭窄处,一般达到小粗隆平面。 在插入髓内钉时,要轻度、缓慢锤击髓内钉通过骨折断端和骨髓腔最狭窄处直至小粗隆水平。 在通过骨折断端轻度、缓慢锤击有利于骨折断端的复位, 在通过股骨狭窄段时轻度、缓慢锤击会使髓内钉适度形变有利于形成“三点”稳定的形成。 通过股骨远端、骨折端和股骨近端的“三点”固定,形成稳定性的结构,确保骨折牢固固定、防止成角、短缩、旋转等畸形。 关闭切口前要仔细冲洗膝关节腔,要将钻孔和扩髓时形成的软骨碎屑和松质骨粒冲洗干净, 防止关节内游离体的形成。 术后积极配合CPM功能锻炼, 基本原则为 “ 早期锻炼、 晚期负重”,一般建议患者在骨痂通过骨折断端时继续单拐负重形成6 周后再弃拐负重行走。 本组8例,男7例,女1例;年龄21~47岁,平均34岁。车祸伤6例,高处坠落伤2例。均为新鲜闭合骨折,骨折按AO分型均为A1-3型。合并其他部位骨折2 例,合并颅脑损伤1 例。 手术在12~36 h内完成。 术前完善常规检查,特别是测量对侧股骨长度、直径,术中参考用。 连续硬膜外麻醉加腰麻满意后,取仰卧位,近端置止血带,伤肢置于L形托架下垂,保持膝关节屈曲90°以便于操作。髌骨下端至胫骨结节正中切口,正中劈开髌韧带,切除大部脂肪垫,自动拉钩撑开髌韧带,直视下可见股骨髁间窝,于后交叉韧带起点前0.5 cm处尖锥开口,C型臂X线机透视下复位并插入导引针以保证导引针在股骨髓腔内(其中1例较肥胖,于股骨远端骨折处作2 cm切口,手指插至骨折端引导导引针至近端髓腔内)。 在牵引并保持适度对抗牵引下逐步扩髓, 选用直径比扩髓小1.0~1.5 mm的髓内钉,连接瞄准器经导引针插入髓内钉,轻度、缓慢锤击髓内钉至适合位置(C型臂X线机透视下),近端至股骨小粗隆水平,远端透视下位于关节面下2~3 mm。 借助瞄准器远端交锁2 枚螺钉,近端不交锁。 髓内钉远端尾帽固定以减少出血。 不放引流,逐层缝合。