上海市中小学心理健康教育达标校评估申报表.docx

上海市中小学心理健康教育达标校 评估申报表 学 校 全 称 所 在 区 县 联 系 人 联 系 电 话 填 表 日 期 月 日 上海市教育评估院制 上海市教育委员会监制 申报承诺 本单位自愿申报上海市中小学心理健康教育达标校 评估，并对以下事项作出郑重承诺： 1. 《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有 附件材料均真实准确； 2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查 工作； 3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人 员，为其提供必要的便利条件。 4.评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券 等。 校长： 学校(盖章): 年 月 日 表一、学校概况 学校全称 地址 邮编 学校性质 □公办 □民办 □小学□初中 □高中 □完全中学□其他 学校规模 班级数 学生数 学校是否是寄宿制学校 □是 □否 校长 职称 任职年限 心理健康教育分管校长 电话(手机) 心理辅导教师 职称 专兼职/资格证书2 心理辅导活动课时及安排(每学期总课时) 学校心理健康教育组织架构图和领导机制： 学校有关心理健康教育的管理制度列表 注：1本申报表所填数据均为当前数据，跨年数据均提供近三年的数据。 2请注明是上海市学校中级心理咨询师证书或国家人力资源和社会保障部颁发的二 级以上心理咨询员资格证书。 表二、学校现行规划中的心理健康教育内容 (现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育 举措等) 注：可续页。 表三、本学期心理健康教育工作计划 注：可续页。 表四、学校自评及区县评分 一级指标 二级指标 三级指标 学校自评 区县评分 区县评分说明 A1 组织管理 15 B1 目标规划 3 ▲C1心理健康教育目标 与规划 3 B2 组织机构 3 C2教育网络 3 B3 制度建设 9 C3管理制度 3 C4心理危机预警、防范、 处置、干预制度 3 C5学生心理健康档案 3 A2 保障条件 18 B4 硬件配置 5 C6心理辅导室(中心) 5 B5 经费保障 3 C7日常运作和活动经费 3 B6 队伍建设 10 ▲C8人员配备 5 C9培训与督导 5 A3 教育实施 29 B7 课程教学 8 ▲C10心理辅导活动课 5 C11班团队会 3 B8 实践活动 6 C12主题教育活动 3 C13社团活动 3 B9 心理辅导 11 C14学生心理辅导 5 C15家庭教育指导 3 C16危机干预 3 B10 宣传教育 C17宣传活动 4 A4 教育成效 B11 教育达成度 C18师生反响 8 合计(70分) 表五、区县评估意见 专家组综合意见(学校心理健康教育的基本概况和主要成效，存在的不足和建 议，以及达标结论) 专家签名： 日 期 ： 区县教育局审核意见 负责人 ： 公章 ： 日 期 ：