上海市中小学心理健康教育示范校评估申报表.docx

上海市中小学心理健康教育示范校 评估申报表 学 校 全 称 所 在 区 县 联 系 人 联 系 电 话 填 表 日 期 年 月 日 上海市教育评估院制 上海市教育委员会监制 申报承诺 本单位自愿申报上海市中小学心理健康教育示范校评估， 并对以下事项作出郑重承诺： 1. 《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件 材料均真实准确； 2. 仔细阅读有关评估文件， 并实事求是地完成自评自查工 作； 3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员， 为其提供必要的便利条件。 4.评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券等。 校长： 学校(盖章): 年 月 日 表一、学校概况 学校全称 地址 邮编 学校性质 □公办 口民办 □小学 □初中 □高中 □完全中学 □其他 学校规模 班级数 学生数 学校是否是寄宿制学校 □是 □否 校长 职称 任职年限 心理健康教育分管校长 电话(手机) 专职心理辅导教师 任职年限 资格证书2 兼职心理辅导教师 有/无 人数/获资质人数 心理辅导活动课时及安排(每学期总课时) 学校心理健康教育组织架构图和领导机制： 学校在心理健康教育示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉 序 号 获奖名称及等级 获奖单位或个人 授奖机构 授奖时间 注：本申报表所填数据均为当前数据，跨年数据均提供近三年的数据。 2请注明是上海市学校中级心理咨询师证书或国家人力资源和社会保障部颁发的二级以 上心理咨询员资格证书。 请注明是否为上海市中小学心理辅导协会的心理健康教育示范校。 (现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段 (现行规划时间，心理健康教育总目标、分阶段或分年级目标、现状分析、教育 表二、学校现行规划中的心理健康教育内容 举措等) 注：可续页。 表三、本学期心理健康教育工作计划 注：可续页。 表四、心理健康教育校本课程、课题研究 序号 课程名称 授课对象 课时 教师 主要特色 类型 课题名称 项目来源 立项时间 负责人 研究成果 立项 课题 参与 课题 表五、品牌项目及示范辐射 注：4品牌项目是指学校依据校情和学生实际需求，自主研发探索，形成具有学校特色的心理 健康教育模式或经验，并在实践中取得较好的成效，对其他学校具有示范和启示作用。 表六、学校自评及区县评分 一级指标 二级指标 三级指标 学校自评 区县评分 区县评分说明 A1 组织管理 15 B1 目标规划 3 C1心理健康教育目标与 规划 3 B2 组织机构 3 C2教育网络 3 B3 制度建设 9 C3管理制度 3 C4心理危机预警、防范、处 置、干预制度 3 C5学生心理健康档案 3 A2 保障条件 18 B4 硬件配置 5 C6心理辅导室(中心) 5 B5 经费保障 3 C7日常运作和活动经费 3 B6 队伍建设 10 ▲C8人员配备 5 C9培训与督导 5 A3 教育实施 29 B7 课程教学 8 C10心理辅导活动课 5 C11班团队会 3 B8 实践活动 6 C12主题教育活动 3 C13社团活动 3 B9 心理辅导 11 C14学生心理辅导 5 C15家庭教育指导 3 C16危机干预 3 B10 宣传教育 4 C17宜传活动 4 A4 教育成效 38 B11 教育达成度 8 C18师生反响 8 B12 课题研究 10 B13 品牌特色 10 B14 示范辐射 10 合计 表七、区县审核推荐意见 专家组推荐意见(学校心理健康教育的主要成效和品牌特色，以及存在的不足 和建议) 专家签名： 日 期 ： 区县教育局审核意见 负责人 ： 公章 ： 日 期 ： 表八、市级评审意见 专家组综合意见 组长签字： 年 月 日