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欧洲心脏瓣膜病管理指南主要内容 8 月 26 号，欧洲心脏病学会（ESC ）与欧洲心胸外科学会（EACTS ）联 合发布了《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关 闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多 瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提 出推荐意见。 2017 年指南推荐更新要点 1. 有症状主动脉瓣狭窄的干预指征：有症状的患者，若合并低心搏量、低 跨瓣压差、射血分数下降，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄时应考虑进行 干预。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。 2. 无症状性主动脉瓣狭窄的外科手术指征：血清 BNP 水平明显升高 （年 龄、性别校正后大于 3 倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。运动后平均压力梯度增加＞20 mmHg、 非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（Ⅱb C ）则被剔除。 3. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征：窦性心律，左房增大（容 积指数 60 ml/m²体表面积），左心室射血分数＞60% ，左室收缩末期 内径 40 ～44 mm ，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣 膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。由 IIb C 类推荐升级为 IIa C 类推荐。运动时肺动脉高压（SPAP ≥ 60 Hg ）这一指征（IIa ）被剔 除。 4. 继发性二尖瓣关闭不全的干预指征：重度二尖瓣关闭不全、射血分数 ＞ 30% ，经优化的药物治疗（包括有指征的 CRT 植入）后仍有症状，且手 术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIb C ）。对于无血运重建指征或 手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若 LVEF ＞30% 且经超声评估 瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIb C ）；若 LVEF ＜30% ，需评估患者病 情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIb C ）。 5. 人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征：合并冠状动脉粥样硬化 疾病的患者在维生素 K 拮抗剂基础上联用阿司匹林 75 ～100 mg/d。由 原 IIa C 级推荐降为 IIb C 类推荐。 2017 年指南新增推荐 1. 合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理 准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不 适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠脉 CTA 检查替代（IIa C ）； 有行经导管主动脉瓣植入 （TAVI ）的指征，且冠状动脉近端狭窄＞70% 的 患者应考虑行 PCI 治疗（IIa C ）； 有行经导管二尖瓣介入治疗指征，且冠状动脉近端狭窄＞70% 的患者， 应考虑行 PCI 治疗（IIa C ）。 2. 重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外科手术指征 对于可以主动脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐由有经验的术者采 用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复 （Ia C ）； 升主动脉最大直径 ≥ 45 mm 的 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突变患者 （包括 Loeys-Dietz 综合征）应考虑外科手术（IIa C ）。 3. 无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征：重度肺动脉高压（侵入性检查 测得静息状态下肺动脉压＞60 mmHg ），排除其他病因（IIa C ）。 4. 无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征新的补充说明：若肺动脉 高压（静息状态下肺动脉压＞50 mmHg ）是唯一的手术指征，则需进一 步行侵入性检查评估手术价值。 5. 瓣膜干预后管理的最新推荐：经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术 后第 30 天内、术后 1 年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压 差）。 6. 人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征 建议对患者进行培训和质量控制，实现 INR 的自我管理（I b ）； 对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷 （75 mg/d ）联合 VKA 的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIa