交通事故垫付申请书.docxVIP

一证垫付申请书 被保险人: 报案号: 一.出险时间，原因，经过： 二，伤者情况： 姓名： 年龄： 医院： 科室： 住院号： 诊断： 治疗方式： 三，垫付申请 被保险人/ 司机/ 伤员 申请交强险垫付款 元， 用于伤者住院治疗费用。 保险人声明：此次赔付为交强险垫付，如后期由于保险责任，事故责任，治疗方式变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额，申请人应主动退回多余赔款。如不主动退 回，保险公司将通过诉讼手段退回赔款。由此造成的一切损失申请人承担。 垫付申请人： 日期： 年 月 日转帐支付授权书 委托贵公司将本次赔款划入本授权人指定的以下银行帐户： 开户户名： 开 户 银 行 ： 银 行 帐 号 ： 被保险人签章确认： 年 月 日 领款人签章确认： 年 月 日 查勘情况：（保险公司填写 ） 保险公司理赔人员 保险公司理赔人员： 年 月 日