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抗菌药物临床应用原则及评价 感染科 1 多重耐药菌、广泛耐药菌流行 • 细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 • 出现了无药可用的细菌感染 2 耐药菌的控制已成共识 ● 加强抗菌药物的管理 减少选择压力，延缓新耐药菌的产生 ● 加强医院感染的控制 减少耐药菌的流行 3 抗菌药物临床应用的基本原则 1 、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2 、尽早查明感染病原， 根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订 (1)品种选择： (2)给药剂量： (3)给药途径： (4)给药次数： (5)疗程： (6)抗菌药物的联合应用要有明确指征： 4 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 2004年10月9日 一、正确诊断是正确治疗的前提 ● 非感染不需要进行病原治疗 ● 不同病原体感染需要不同抗病原药物 病毒感染需要抗病毒治疗 寄生虫感染需要抗寄生虫治疗 真菌感染使用抗真菌药物 普通细菌感染才使用抗菌药物 5 根据耐药状况 经验性治疗 非感染性疾病 病人伴发热 感染性疾病 疗效不好 疗效好 寄生虫 病毒 细菌 真菌 结核 6 简要病史 • 姓名： ×××，男， 47岁 • 因“发热半月余”入院。 半月前受凉后出现发热，自服感冒药(具体不详 )后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高(具体 未测)，至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛 明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、 咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无 尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。 当地医院就诊。 7 当地医院就诊检查 • 血常规示： WBC 0.75×10E9/L ，L16％， Hb 103g/L ，PLT 11×10E9/L ，ESR 55mm/h。 • 肝 功 能 ： TB/DB 41.8/21.5umol/L ， Alb 33.8g/L ， ALT/AST 172/146IU/L； • CRP 19.34mg/L • 骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象 • 治疗： 泰能，万古霉素及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血 小板10u。 • 症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40℃，转入我 科。 8 入院查体： • T ：37.4℃ R ：20 次/min P ：108 次/min BP ： 114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血 ，皮肤巩膜无黄染， 双侧颈部可及数枚黄豆大小 淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可， 两 肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病 理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下 未触及， 脾肋下6cm ，质中；肝区叩击痛(－) ，胆囊区压痛( — )，移动性浊音( — )，双肾 区无叩击痛，双下肢无浮肿。 NS (－)。 9 诊疗情况 . 3.26-4.2：泰能抗炎。 . 4.3改头孢美唑抗炎。 . 4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出 现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有 触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm ，表面充血，有触痛。 4.14再次给予泰能、磷霉 素抗炎， 2天后体温正常。 . 4.15行颈部淋巴结活检 . 4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。 10 最后诊断 . 4.22 ，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失 ，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布， 胞 浆 透 亮 差 ， 核 分 裂 相 易 见 。 CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79- ,CD68-. . 诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。 11 手术后发热 . 术后感染引起发热 SSI . SSI约占全部医院感染的15% . SSI占外科患者医院感染的35%~40% – 肺部感染 – 泌尿系感染 – 血流感染(包括导管相关感染、败血症等) . 其它原因引起的发热 12 体温曲线 美平0.5g,q6h 万古1.0g,q12h 肠瘘剖腹探查 拔除颈内管 手 术 13 N% N% 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2- 102- 112- 122- 132- 142- 152- 162- 172- 182- 192-202-212-222-23 WBC 白细胞及中性粒细胞 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2- 102- 112- 12- 132- 142- 152- 162- 172- 182- 192-202-212-22-23 100 90 80 70 60 50 45 40 35 30 2