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严重复杂胫腓骨骨折的手术治疗 复杂胫骨（42c）骨折的手术时间和内固定的选择是临床医生最常见的问题。交锁髓内钉和钢板为最常见的内固定物。AO原则在指导骨折内固定治疗中确实起过积极的作用,但也逐渐反映出一些生物学缺陷。BO的出现和发展给创伤骨科治疗带来许多新的思想和方法,是AO技术的继承和发展。微创技术正是基于这一理念并在临床得到了越来越广泛的使用。2002年1月~2007年6月,我科应用微创理念及技术,对不同情况的复杂的胫腓骨骨折(42C型)选用不同的治疗方法,取得了良好的治疗效果。 1 材料和方法 1.1 gnuselo分类 本组177例,男103例,女74例,年龄21~71岁。骨折分型:42C1型86例,42C2型51例,42C3型40例。中上1/3段41例,中1/3段76例,中下1/3段60例。53例为开放性骨折,Gustilo分类:Ⅰ度17例,Ⅱ度28例,ⅢA度8例;余为闭合性骨折。受伤至手术时间6~17 d 1.2 治疗方法 1.2.1 跟骨结节牵引或石膏外固定 开放性骨折入院后先予以清创缝合。ⅢA的患者予以外固定支架暂时固定,余患者行跟骨结节牵引。闭合骨折患者入院后均予以跟骨结节牵引或石膏外固定,同时抬高患肢,促进肿胀消退,待全身及软组织情况稳定后二期行手术治疗(等待时间:外固定支架组13~17 d,跟骨结节牵引组7~11 d,石膏外固定组6~9 d)。外固定支架固定者拆除支架行长腿石膏托外固定,5~7 d钉道口初步愈合后再行二期手术。 1.2.2 微创钢板内固定组 ① 髓内钉组:118例。采用胫骨非扩髓交锁髓内钉(骨折区近骨干部),髓内钉按照AO标准技术植入。手术时间30~80 min。出血量30~40 ml。② 钢板内固定组:59例。定制型解剖型胫骨钢板(骨折区近干骺部或其他情况)作内固定。见图1。采用经皮微创技术植入钢板,先行腓骨切开复位1/3管型钢板内固定或闭合复位AO弹力钉经皮内固定,胫骨钢板插入口位于骨折线近关节处,如骨折区接近胫骨远侧,插入口位于内踝,反之则位于胫骨内侧平台下方。切口长约3 cm,切开深筋膜,不切开骨膜,用一长钢板建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。C臂X线机透视下进行骨折手法复位,不强求解剖复位,恢复力线及长度,注意矫正旋转移位。维持牵引,于钢板两端钉孔内各打入1枚斯氏针,穿胫骨两层皮质,然后将1枚同规格钢板经斯氏针套入与固定钢板平行,经相对应孔作皮肤小切口,拧入螺钉内固定。手术时间钢板内固定组20~90 min,出血量30~50 ml。见图2。 1.2.3 膝关节不负功能锻炼 所有患者弹力绷带包扎,抬高患肢。术后第2天行踝、膝关节不负重功能锻炼及肌肉锻炼。待软组织肿胀消退,伤口愈合后,可扶双拐患肢不负重行走,6~8周后,根据骨痂生长情况逐渐负重直至弃拐行走。 2 骨折愈合时间 17例均获随访, 时间6~36个月。患者伤口均甲级愈合,骨折无延迟愈合或不愈合,无畸形愈合,骨痂生长情况良好, 7~8周后骨折线开始模糊,周围已有骨痂形成,骨折临床愈合时间:髓内钉组14~16周,钢板内固定组14~17周。根据Johner-Wruhs评分标准进行评定:优良率分别为94%(111/118)及86%(51/59),见表1。 3 讨论 3.1 骨折内固定的应用价值 C型胫腓骨骨折多为高能量损伤,常伴有全身情况的改变机体处于应激状态,生理条件往往不稳定,生物储备降低,对手术耐受力较低而不宜进行长时间的外科手术。创伤后髓内钉的早期应用有加重肺部功能衰竭的可能,早期手术也可使严重损伤的软组织灌注进一步减少,发生筋膜间隔综合征的可能增大。但是,骨折的稳定也是早期创伤处理的一个重要环节,利于骨折的治疗、创面的处理。在减低病死率和病残率方面也大有意义。早期手术可采用简单、快速、对全身情况影响小的方法,内固定可以是临时的,目的仅限于软组织修复、全身情况的稳定。而最终手术则选择安全、有效、可靠的内固定方法,便于肢体的早期功能锻炼,这样,既减少了早期手术的风险,又发挥了内固定的优势,以最少的并发症达到最终的治疗目的。二期手术时机的选择主要取决于全身及软组织损伤的恢复程度。符合下列条件即可考虑二期手术:① 全身无明显感染及急性创伤表现,包括体温正常、血液动力学稳定等等。② 伤口无红肿、渗出。③ 水疱干结,肿胀消退,能触及骨性标记。④ 皮肤皱折,出现皮纹。如果原为外固定支架固定,二期拟改用髓内钉内固定,支架固定最好不要超过14 d。拆除外固定支架后先以石膏托暂时固定,5~7 d待钉道口封闭后再行手术。 3.2 术中固定的技术 交锁髓内钉为胫腓骨骨干骨折治疗的首选,其所提供的是中轴固定,应力分享,对肢体生物力学干扰少,操作时对骨折端软组织破坏小,非扩髓技术还可防止骨内膜进一步损伤,减少内固定对髓内血供的干扰,减少感染的