房性心律失常的药物治疗.docxVIP

房性心律失常的药物治疗 房性心律失常是指发生在室内组的心律失常。心律失常的治疗方法有多种, 包括刺激迷走神经、药物、电学、介入、外科手术等, 其中药物治疗是临床医师通常使用的方法。下面就房性心律失常的药物治疗作一简介。 1 清除诱因药物 房性期前收缩通常无需治疗, 但当其有明显症状时应给予治疗。药物治疗前, 应积极寻找并去除诱因, 如吸烟、饮酒、喝咖啡、炎症等。治疗药物主要是镇静剂、β受体阻滞剂, 亦可选用钙离子拮抗剂和洋地黄类制剂。 2 房速治疗的应用和疗效 房速可分为自律性房速、折返性房速与紊乱性房速3种。频率快且持续时间长的房速可致心动过速性心肌病。不同类型房速的治疗策略有所不同。一般说来, 药物对房速的总体疗效不理想, 处理有一定难度。 2.1 独立规律 常以持续性或无休止性为特征, 也可呈阵发性。可由心肌梗死、代谢紊乱、药物中毒等引起, 也可见于无器质性心脏病患者。 2.1.1 降血钾阻滞剂 立即停用洋地黄制剂;血钾不高时, 口服或静脉补钾;已有高血钾或补钾效果不理想时, 可选用苯妥英钠、β受体阻滞剂。一般仅停用洋地黄制剂即可。 2.1.2 减轻心肌率 β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄类制剂可用于减慢心室率;转复心律可选择Ⅲ类、ⅠC类或ⅠA类药物, 但效果一般不理想, 药物常仅使心动过速频率减慢。 2.2 房重塑术后药物治疗 多为阵发性, 常伴有器质性心脏病, 最常见于先心病心房重塑术后。治疗方法与阵发性室上性心动过速类似。可能终止发作的药物有胺碘酮、普罗帕酮等, 一般认为效果欠佳。减慢心室率可选择维拉帕米、地尔硫、β受体阻滞剂。 2.3 氨茶碱、儿茶酚胺 大约60%患者有严重肺部疾病, 还可见于洋地黄中毒与低血钾患者, 氨茶碱、儿茶酚胺可增加其发生率。治疗应针对原发病, 心动过速本身不需特殊处理。若有症状, 可使用维拉帕米, 胺碘酮可能有效, 其他抗心律失常药物一般无效, 补充钾盐与镁盐有益。 3 心室的旋转旋转 多为阵发性, 也可持续数天或数年。多见于有器质性心脏病的患者, 也可发生在某些中毒与代谢异常, 亦有部分患者无明确病因。 3.1 奎尼丁和丙吡胺前 有直流电复律、食管心房调搏、射频电消融与药物等方法治疗。供选择的药物有:ⅠA类、ⅠC类、Ⅲ类药物。在使用ⅠA类药物奎尼丁和丙吡胺前, 必须给予洋地黄类制剂、钙拮抗剂或β受体阻滞剂以减慢心室率。否则, 由于奎尼丁具有抗胆碱能作用, 能够使心房率减慢而提高房室结的传导功能, 从而导致房扑1∶1房室传导, 心室率反而增快。若房扑伴严重的器质性心脏病, 应用ⅠA类、ⅠC类药物易发生药物引起的致心律失常作用, 可出现严重的室性心律失常。此时, 选择胺碘酮较为适宜。 3.2 其他有机溶剂 若房扑持续发作, 直流电复律术后仍然复发或使用Ⅰ类与Ⅲ类药物无效, 目前没有条件或不能实施射频消融, 应以减慢心室率为治疗目标。可考虑选择的药物有:洋地黄类制剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂 (维拉帕米和地尔硫) 。洋地黄类制剂有时亦可转复心律, 但常先使房扑转变为房颤, 尔后恢复窦性心律 (窦律) 。Ⅲ类药物胺碘酮等既有减慢房扑心房频率的作用, 又有减慢房室结传导的功能, 因此亦可选择。若预激综合征伴房扑, 单独使用洋地黄类制剂、β受体阻滞剂或钙拮抗剂时有一定风险, 因为这些药物仅仅减慢房室结传导, 而对旁路传导却无明显抑制作用, 反而加快心室率。此时, 仍以使用Ⅲ类或ⅠC类药物为主。 4 房颤的复律治疗 房颤在治疗上有两种选择:恢复窦律并维持窦律 (节律控制) 或保留房颤但控制心室率 (室率控制) 。两种治疗各有其优缺点:前一种治疗的优点是恢复窦律后房颤的症状可消除, 血流动力学正常, 血栓危险大大降低, 不必长期抗凝治疗;但缺点是必须长期使用维持窦律的抗心律失常药物, 而药物可能有不良反应, 房颤也可能常有复发。后一种治疗的优点是控制室率相对容易, 药物不良反应相对较少, 治疗后症状改善, 不必担心复发;但缺点是心室率不稳定, 血流动力学较差, 且需终身抗凝。到底是节律控制好还是室率控制好?学术界一直存在争议。但多数学者认为, 房颤引起血流动力学障碍, 造成患者生活质量下降, 诱发心力衰竭, 栓塞发生率上升, 部分患者房颤持续一段时间后心房心室扩大, 因此有恢复窦律的必要。且窦律是生理性心律, 房颤转复恢复窦律符合生理要求。故房颤治疗应首先考虑的是能否恢复窦律, 如果复律不可能, 或对患者不利, 则控制心室率也是房颤治疗的有效措施和一线治疗。 对于阵发性房颤以及早期、易于达到节律控制的持续性房颤, 尤其是不能耐受发作症状的患者应优先选择节律控制治疗。阵发性房颤多数能在24 h内自动转复, 若持续24 h不能恢复者, 应加以干预。超过1年的持续性房颤转复成功率不高, 即使转复常也难以维持。