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放射科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版） 督导科室： 督导时间： 得分: 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 分值 、 医 疗 质 旦 里 管 理 50 疑难病例讨论 疑难病例分析与读片会资料完 整 检查疑难病例讨论 本 每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录 扣3分，无分析评价扣1分，无持续改进 措施扣1分。其他内容缺陷扣0. 5分。 10 危急值 检查结果为危急值立即通知相 关科室及主管医师，及时填写 《危急值登记本》，要求记录 完整，无漏登现象，每季度进 行一次管理评价与分析 查看危急值登记 本，并追踪相关病 例，查看每季度分 析记录 核对临床科室危急值登记及科室危急值 记录，漏登一例扣5分，登记内容不完整 一例扣2分，无季度分析扣3分。 10 业务 学习 组织科内业务学习每月至少一 次，包括科室技能培训及相关 专业知识学习 检查业务学习记录 （通知、课件、成 绩、照片） 无学习记录扣5分，记录内容不完整或其 他缺陷一项扣1分。随机抽查医疗人员了 解业务学习情况，发现1人不知情者扣1 分。 10 医疗质量与安全管理 科室成立医疗质量与安全管理 小组，有年度工作计划、管理 制度及岗位职责， 检查科室质量与安 全管理相关资料 无工作计划扣2分，无会议记录扣2分， 会议记录无内涵扣1分。 10 图像质量管理 科室成立图像质量评价小组， 每月对图像质量进行一次评价 分析 检查图像质量评价 工作记录 未成立图像质量评价小组扣1分，科室每 月无评价结果分析记录扣2分，无持续改 进措施扣2分。 10 二、医疗安全管理25 放射安全管理与防护 制定放射安全管理相关制度与 落实措施；放射安全事件应急 预案并进行演练，有辐射损伤 的具体处置流程和规范 检查安全管理相关 制度、措施及应急 预案，相关培训资 料，现场提问相关 人员 应急预案不完整扣2分，无辐射损伤具体 处置流程规范扣2分，无培训、演练资料 扣2分，记录不完整扣2分，提问一名人 员回答不完整扣1分。 15 紧急意外抢救预案 制定紧急意外抢救预案、与临 床科室紧急呼救与支援的机制 和流程，急救药品、物品及仪 器处于应急状态，每年至少进 行一次相关演练，并有演练记 录 现场查看抢救用的 药品、器材清单， 相关技能知识培 训、演练资料;抽查 科室人员对预案及 流程的知晓度 发现急救药品过期扣1分。急救物品、仪 器未处于应急状态扣1分，抽查1名工作 人员了解对预案、流程的知晓情况，回答 不完整扣1分，紧急抢救无抢救记录扣2 分，未组织演练扣1分，演练无记录扣1 分。 10 、 工 作 规 范 20 申请单检查 科室每月对申请单质量进行检 查，并有检查记录 医务科每月检查一 次申请单检查结果 无检查结果扣3分，缺项扣1分 5 诊断报告 科室有报告签发制度，审核制 度与流程；报告书写规范，能 够按规定时间出具正确报告。 每份报告有精确的报告时间， 普通报告精确到时；急诊报告 精确到分；急诊报告时限W30 分钟，每月对报告质量进行一 次分析，并有分析记录，有持 续改进措施 抽查报告单，核对 出具报告医师资 质、报告时限，检 查报告书写是否规 范，检查报告质量 分析记录 报告单书写不规范扣0.5分，未在报告时 限内出具报告扣0.5分，出具报告医师资 质不符合扣1分。无报告质量检查记录扣 2分，无总结分析记录扣1分，无持续改 进措施扣0.5分。 10 操作规范 科室建立各项规章制度和技术 操作规范二 抽查提问科室规章 制度和技术操作规 范 提问在岗工作人员对规章制度和操作规 范的掌握情况，一人不知晓者扣2分；回 答不完整扣1分。 5 四 、 核 心 制 度 5 科室人员需掌握科室相关核心 制度内容 抽查提问 抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况， 一人不知晓者扣2分；回答不完整缺一点 扣1分。 5