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PAGE PAGE 1 中西医：梅核气的诊疗 梅核气是因情志不遂，肝气郁滞，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞，咯之不出，咽之不下，咽喉部及其周围检查无异常为主要表现的咽喉病。以中年妇女多见。 本病属于西医咽异感症范畴。 在古代文献中，《内经》最早论及本病，如《灵枢．邪气脏腑病形》说：“心脉大甚为喉介”，“胆病者嗌中介介然数唾”。介，乃芥蒂之芥，实为异物感。汉代张仲景最早创立治疗本病方剂，如《金匮要略．妇人杂病脉症并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。宋代最早以梅核之状形容本病，如《太平惠民和剂局方》卷４说：“四七汤，治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎，状如破絮，或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下。此七情之所为也。”最早以梅核气命名本病者，可能在明代。朱崇正于嘉靖年间（公元1552～1567）续增《仁斋直指方》于卷５“附遗部分”中有“梅核气”论述；徐春甫于1556年辑订《古今医统大全》卷27云：“梅核气者，似饱逆而非饱逆，似痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状，故俗谓之梅核气。江南之地比比云之，故从而附之。”关于本病病机证治，从文献看可分三类。一是从脏腑认识，认为由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致，治在调理脏腑。二是从气血津液认识，主要因“郁”所致，属郁证范畴。郁者，气滞、痰凝、血瘀、食积，治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食，酌兼温、清等法。三是从“逆气里急，冲脉为病”认识，治以养血和冲，行气降逆。 [病因病理] １．肝气郁结：情志抑郁，木失调达，肝郁气结，循经上逆，哽于咽喉。 ２．肝郁脾虚：肝郁脾虚，运化失司，痰浊内生，痰气互结，梗阻咽喉。 ３．肝胃不和：郁怒伤肝，气机失调，胃失和降，浊气上逆，阻滞咽喉。 ４．阴虚肝郁：年老体衰，精血亏损，冲脉不足，肝气上逆，阻滞咽喉。 ５．心脾两亏：心脾亏虚，血不养肝，肝失调达，气机不利，哽滞咽喉。 西医认为，引起咽异感症的病因较多，可分为非器质性因素与器质性因素二类。前者如咽神经官能症、癔病、恐癌症、焦虑症、精神分裂症等；器质性因素有局部病变，如咽炎、扁桃体炎、喉炎、异物滞留、咽喉部肿瘤等；邻近部位疾病，如鼻部炎症的分泌物下流刺激、咽肌痉挛、食道痉挛、食管与喷门肿瘤、茎突过长、颈椎骨质增生、反流性食管炎及胃病等；全身性疾病如贫血等，均可引起咽喉部异物感。 [临床表现与诊断] １．自觉咽部梗阻感或异物粘着感，可于空咽时明显，进食时反舒，每因情绪变化而加重，时轻时重。异物感的部位多不固定，无疼痛，不妨碍饮食。病程或长或短。 ２．平时情志抑郁不舒，或情绪不稳定，或有恐癌情绪等症。 ３．咽部检查无任何异常体征。吞钡透视，喉咽部及食道、食道入口等部位无异常。 [鉴别诊断] １．本病应与慢喉痹、颈咽痛症、茎突过长综合征、咽喉及食道肿瘤等鉴别。 ⑴慢喉痹：咽中微痛、微痒、微干，异物感或痰粘着感，病情变化与情志改变无关。咽部粘膜慢性充血改变，常有淋巴滤泡或咽侧索增生，用压舌板触咽后壁，异物感多位于咽侧索中、下段或淋巴滤泡的某一个部位点。 ⑵颈咽痛症：可有咽异物感，但主要是空咽痛，一侧偏重，常伴同侧头、颈、面、耳、肩等部位放射性疼痛，患侧颈动脉沿线有压痛点，咽部检查无异常发现。 ⑶茎突过长综合征：单侧性咽异物感与刺痛感，部位多固定，头位改变或吞咽时加重。患侧扁桃体窝可触及过长的骨质并有压痛，乳突X线照片可确诊。 ⑷咽喉及食道肿瘤：早期即有咽喉部异物感，部位可不固定，随着病情进行性加重，异物感固定，并可出现进行性吞咽困难等症，定期咽喉部检查或X线检查多可发现肿物。 ２．在临床上，不少患者常因慢喉痹长期不愈，引起精神负担而加重咽异物感，在表现方面，既有梅核气的典型症状（异物感因情志变化而变化），又伴有慢喉痹（咽微干、微痛、微痒、异物感）的症状，咽部检查则有明显的慢喉痹体征。此时，不应仅仅诊断为梅核气或慢喉痹，而应同时作出慢喉痹与梅核气两个诊断。 [辨证论治] １．肝气郁结证 主证：咽喉中如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下，症状时轻时重，与情志变化密切相关。全身可见情志抑郁，善太息，胸闷胁胀，不欲饮食，妇人常伴乳房作胀或月经不调等症，脉弦。 治法：疏肝解郁，行气导滞。 方药：柴胡疏肝散[235]合越鞠丸[311]加减。 备用方：逍遥散[239]加减。 ２．肝郁脾虚证 主证：咽喉异物感、痰粘着感，时轻时重，与情绪变化有关。全身可见情志抑郁，胸胁满闷，纳差食少，腹胀便溏。舌质淡红，边有齿痕，脉弦滑。 治法：疏肝理脾，行气化痰。 方药：半夏厚朴汤[103]加减。 加减：肝郁症状明显者，合逍遥散[239]；痰郁化热而见口干口苦，舌苔微黄，小便黄者，加黄连、黄芩、竹茹、瓜蒌之类清热化痰。 备选方：温胆汤[328]。 ３．肝胃不和证 主证：咽中如有物梗，吞之不下，吐之不出，症状时轻时重，嗳