临床药学研究项目申请书.docx

临床药学研究项目申请书 （默沙东健康领航者计划） 项目名称： 申 请 者： 所在单位： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真 ： 电子信箱： 申请日期： 北京药学会 2007.6 PAGE PAGE 3 附：填表说明 一、本项目是北京药学会组织的临床药学研究（ 2007 年度），其研究经费由默沙东制药有限公司提供，用于支持北京市内各系统所属医院药剂科开展有关临床药学的研究，包括以下类别：①药物经济学 ②药物利用分析 ③药学服务 ④循证药学 ⑤药物合理应用 ⑥药物不良反应监测及药物评价 ⑦ 血药浓度监测 ⑧药学情报 ⑨临床药师培养 ⑩其他。 二、目前只受理 2007 年内完成的项目。已获得其他资助的项目，不在本经费资助之列。 三、申请者须逐项认真填写申请书，表达要明确、字迹要 清晰，第一次出现的缩写词应标注出全称。 四、申请书须经申请单位签署意见并加盖公章。五、如需复印时请用 A4 复印纸。 六、研究项目申请截止日期为 2007 年 6 月 30 日，经“临床药学研究项目评审委员会”评审同意后须在今年开始实施研究计划。 中文研 中文 研 究项 目 名 称 英文 申请金额 起止时间 类别 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ 注：请在相应项数字后划√，数字代表的详细内容见填表说明 项目组 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 项 目 摘 要 申 姓名 性别 身份证号 请 者 专业技术职务 学位： A.博士 B.硕士 C.学士 立项依据 (包括项目的研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处） 研究内容 1、研究内容及目标: 2、拟解决的关键问题及其解决方法： 3、拟采取的研究方法、技术路线、实验方案 4、研究工作的进度安排 5、本项目的特色与创新之处 5、本项目的特色与创新之处 6、预期的研究成果 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩，已具备的实验条件等情况研究基础 与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩，已具备的实验条件等情况 姓 名身份证号 姓 名 身份证号 职 称 专 业 项目分工 联系电话及电子信箱地址 申请资助总金额预算支出科目 申请资助总金额 预算支出科目 金额 支出根据及理由 注：预算支出科目按 1.实验消耗费 2.科研业务费 3.设备维修费 4.协作费 5.管理费 6.项目津贴费等顺序填列。 申请者所在单位领导的审查意见与保证： 申请者所在单位领导的审查意见与保证： 已按填报说明对申请者进行了资格审查，对申请书内容进行了审核，同意表中填写意见，并保证在课题获得资助后做到以下几点： 保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持。 严格遵守本项目资助课题的管理办法。 督促课题负责人，按本项目的管理办法规定，及时报送有关报表和材料。 对研究课题的总结报告，北京药学会《临床药物治疗杂志》有权优先录用刊登，默沙东公司有 权无偿使用其研究数据。 单位负责人（签章）： 单位（公章）： 年 月 日 评审委员会意见： 评审主席签字: 年 月 日