医院信系统工程医护工作站医嘱错误种类及原因分析.docxVIP

医院信系统工程医护工作站医嘱错误种类及原因分析 医院信息系统工程（即“军卫1号”的高级版）的医疗工作站开始与我院联网运营以来，护士的工作方式发生了变化。最值得注意的是，从最初的办公室护士和治疗护士获得医疗处方的合同，改变办公室护士在微型计算机上处理医疗处方的合同。在实际应用中,我们发现医生下达医嘱时,各种原因出现的问题较多,必须由护士仔细查对才能避免差错发生。现把在微机上处理医嘱的问题及相关原因总结如下。 1 数据和方法 1.1 医嘱错误分布 统计2006年2月—2007年2月我科医护工作站所处理的医嘱共计20 000条,共发生错误医嘱348条。期间在科工作执行下达医嘱的医生54名,包括本科室医生4名,进修医生42名,轮转医生8名。 1.2 方法 自行设计调查表,内容包括医生的来源及入科时间、发生错误医嘱的种类进行了分析。 2 结果见表1表3 3 问题分析 3.1 药品管理词库内容更新不规范 软件的设计过程中,开发人员结合医疗护理工作常规,综合临床需求对医护工作流程、习惯用语等进行统一,但是由于药品管理词库始终处于不断的维护更新中,医护人员又常常根据习惯来进行操作,导致录入错误。 3.2 药库管理系统设置不合理 一般医护人员对于药品商品名比较熟悉,而对化学名不了解,但药品库中部分药品只有化学名或者没有选择医护人员熟悉的药品名称录入词库,所以操作人员通过软件设置的输入法找不到相关药品,于是采取了手工录入方式,而对于手工录入的药品,药库管理系统是不能进行正常划价、摆药的。 3.3 误的概率较高 医护工作站联网后,医生下达医嘱通过网络自动传送到护士工作站。医嘱中“床号”、“姓名”字段一般不会出现错误,出现错误的概率比较高的是剂量。这是因为有些药品的剂量单位在微机上常以“g”出现,而医护人员却习惯该药以“mg”为单位,出现剂量的明显错误。因此对于几种易出现剂量错误的药品,工作中应更加重视,发现问题,要及时改正。医生输入药品名称后,由于不熟悉药品使用方法,选择错误用法,口服药物应用途径选择为静滴或其他,而计算机无法及时提示,造成医嘱无法执行。 3.4 医嘱执行不规范 在临床工作中,常常会有一些特殊的用药方式,如病人在家自服某种药物,入院后,医院药库无该药,但计算机系统未能及时提示,造成医嘱无法执行。 3.5 医院工作时间长度 我院为教学型医院,来院学习、进修人员多,他们在原单位多未使用过该系统,加之岗前培训时间不充分,由表3可看出来院工作时间长短与错误的发生率有明显关系。因而,加强岗前培训是非常重要的环节。 4 讨论 4.1 医嘱录入难度大,不能准确掌握 “军卫一号”中的医嘱是由各医院自行定义编码的,按照自动划价的要求,必须用拼音字头编码录入,工作站医护人员不得自行编造医嘱。虽然大部分医嘱内容符合临床医生开具医嘱的习惯,但准确记住成数万条的医嘱仍然是不可能的。还由于“军卫一号”对医嘱进行了分类,有部分护理和治疗类医嘱容易混淆,这些都造成医嘱录入难度增大。医务工作者难以准确记住成千上万的医嘱、给应用人员录入带来一定的困难。在医院日常工作中,软件设计人员应根据临床的不同需求更新提高“军卫一号”录入方法,显著提高录入速度及录入的准确率,运用效果良好。对树立医院第一形象有非常现实的意义。 4.2 临时医嘱“3瓶/日”计量 对某些不可分割的药品,要特殊处理。例如:镇咳合剂200 mL/瓶,若下达医嘱“镇咳合剂10 mL 3/日口服”,微机会默认为“3瓶/日”计价,药房也会按此分发,造成不必要的浪费。对此,需再下达临时医嘱“镇咳合剂200 mL,按医嘱服用”,取回药品后由护士按医嘱分送给病人,而长期医嘱中的“镇咳合剂10 mL 3/日口服”应标明“不计价”,防止双重收费。同理,“普通胰岛素”“急支糖浆”等药品也是在临时医嘱上取回一瓶后,长期医嘱上标明“不计价”。 4.3 严格考核,确保统一标准 将“军卫一号”医生工作站培训纳入新入科医生的岗前培训内容,并由高年资医生严格考核,确保统一标准。 医护工作站电脑使用频率高,为保证工作站信息准确,同时也为了延长电脑使用寿命,每天应选择适当时间关闭电脑。 4.4 医嘱记录单不合格 认真核对每条医嘱在实际工作中,有的医生仅凭印象办事,结果往往出现错误。如“出院”是“临时医嘱”,“报病重”是“长期医嘱”,而医生常常混淆,如果办公护士未能及时发现,会造成医嘱记录单不合格。因此,要求办公护士对医生下达的每条医嘱都认真核对,从医嘱类别、起止时间,到药品的名称、剂型、治疗方案及治疗次数进行逐项查对,杜绝差错发生。 4.5 及时与医生沟通,注意医嘱的起始时间错误 由于工作需要,医护人员会人为地改变微机的运行时钟,如果忘记把时钟改回,就会导致医生再下达医嘱时与实际日期、时间不相符。医生工作站与护士工作站任何一方面出现问题,