儿童行为量表CBCLAchenbach.docVIP

- . z. 儿童行为量表〔CBCL〕Achenbach 〔家长用，适用于4—16岁儿童〕 - . z. 第一局部：一般工程 儿童： 性别：男□女□ 年龄：，出生日期：年月日 年级：，种族： 父母职业〔请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等〕 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父□，母□，其他人□ 填表日期：年月日 第二局部：社会能力 Ⅰ 〔1〕请列出你孩子最爱好的体育运动工程〔例如游泳，棒球等〕： 无爱好□ 爱好： a. b. c. 〔2〕与同龄儿童相比，他〔她〕在这些工程上花去时间多少？ 不知道较少一般较多 □□□□ 〔3〕与同龄儿童相比，他〔她〕的运动水平如何？ 不知道较低一般较高 □□□□ Ⅱ 〔1〕请列出你孩子在体育运动以外的爱好〔例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视〕 无爱好□ 爱好： a. b. c. 〔2〕与同龄儿童相比，他〔她〕花在这些爱好上的时间多少？ 不知道较少一般较多 □□□□ 〔3〕与同龄儿童相比，他〔她〕的爱好水平如何？ 不知道较低一般较高 □□□□ Ⅲ 〔1〕请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加□ 参加： a. b. c. 〔2〕与同龄儿童相比，他〔她〕在这些组织中的活泼程度如何？ 不知道较差一般较高 □□□□ Ⅳ 〔1〕请列出你孩子有无干活或打零工的情况〔例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等〕 没有□ 有： a. b. c. 〔2〕与同龄儿童相比，他〔她〕工作质量如何？ 不知道较差一般较好 □□□□ Ⅴ 〔1〕你孩子有几个要好的朋友？ 无 1个 2—3个 4个及以上 □□□□ 〔2〕你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1—2次 3次及以上 □□□ Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在以下方面表现如何？ 较差差不多较好 a.与兄弟姊妹相处□□□ b.与其他儿童相处□□□ c.对父母的行为□□□ d.自己工作和游戏□□□ Ⅶ 〔1〕当前学习成绩〔对六岁以上儿童而言〕 未上学□ 不及格中等以下中等中等以上 a.阅读课□□□□ b.写作课□□□□ c.算术课□□□□ d.拼音课□□□□ 其他课〔如历史、地理、常识、外语等〕 e.□□□□ f.□□□□ g.□□□□ 〔2〕你孩子是否在特殊班级？ 不是□ 是□，什么性质？ 〔3〕你孩子是否留级？ 没有□ 留过□，几年级留级质？ 留级理由： 〔4〕你孩子在学校里有无学习或其他问题〔不包括上面三个问题〕？ 没有□ 有问题□，问题容： 问题何时开场： 问题是否已解决？ 未解决□ 已解决□，何时解决： 第三局部：行为问题 Ⅷ.以下是描述你孩子的工程。只根据最近半年的情况描述。每一工程后面都有三个数字〔0，1，2〕，如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。 行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 过敏性病症〔填具体表现〕 0 1 2 喜欢争论 0 1 2 哮喘病 0 1 2 举动向异性 0 1 2 随地大便 0 1 2 喜欢吹牛或自夸 0 1 2 精神不能集中，注意力不能持久 0 1 2 老是想*些事情，不能摆脱，强迫观念〔说明容〕 0 1 2 坐立不安活动过多 0 1 2 喜欢缠着大人或过分依赖 0 1 2 常说感到寂寞 0 1 2 胡里胡涂，如在云里雾中 0 1 2 常常哭叫 0 1 2 虐待动物 0 1 2 虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 好做白日梦或呆想 0 1 2 成心伤害自己或企图自杀 0 1 2 需要别人经常注意自己 0 1 2 破坏自己的东西 0 1 2 破坏家里或其他儿童的东西 0 1 2 在家不听话 0 1 2 在学校不听话 0 1 2 不肯好好吃饭 0 1 2 不与其他儿童相处 0 1 2 有不良行为后不感到疚 0 1 2 易嫉妒 0 1 2 好吃不能作为食物的东西〔说明容〕 0 1 2 除怕上学外，还害怕*些动物、处境或地方〔说明容〕 0 1 2 怕上学 0 1 2 怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 觉得自己必须十全十美 0 1 2 觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 觉得别人存心捉弄自己 0 1 2 觉得自己无用或有自卑感 0 1 2 身体经常弄伤，容易出事故 0 1 2 经常打架 0 1 2 常被人戏弄 0 1 2 爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2 听到*些实际上没有的声音〔说明容〕 0 1 2 冲动或行为粗