化疗相关性呕吐（CINV）出院病人随访及满意度调查表.docxVIP

CINV出院病人随访及满意度调查表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 化疗日期： 出院日期： 调查日期： 四联止吐方案：是□ 否 □ 三联止吐方案：是□ 否 □ 二联止吐方案：是□ 否 □ 1.出院后您是否有恶心的情况？ 有 □ 无 □ 2.出院后您是否有呕吐的情况？ 有 □ 无 □ （如以上任意一题您的回答是“有”，请继续回答第3、第4题及第5题） 出院后您恶心了几次？B.全天 C.每天（偶尔 次/天、经常 次/天） 出院后您呕吐了几次？B.每天 次/ 天 C偶尔 第 天 次 如果您有恶心、呕吐的情况，请圈出或写下最能够体现您恶心、呕吐严重程度的数字。 （在方框中填写数字） （在方框中填写数字） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有恶心 、呕吐 极度恶心、呕吐 出院后您是否遵医嘱口服了止吐药？ 是 □ 无 □ 您住院期间是否接受了关于疾病及化疗致恶心呕吐的健康教育？ A.是 B.否 C.不确定 您对健康教育的掌握程度？ A.熟练掌握 B.不了解 C.一般 您觉得相关的教育对您的治疗有帮助吗? A.有 B.否 C.不确定 通过相关健康教育，您对恶心和呕吐管理的态度？ A.积极配合 B.不愿行动 C.勉强接受 您对相关健康教育的内容及形式是否满意？（如果选B，请提供您的建议： A.满意 B.不满意 C.不确定 您对本次化疗过程中恶心、呕吐的管理是否满意？ A.满意 B.不满意 C.基本满意 您觉得在本次化疗过程中，哪些措施对控制恶心、呕吐有帮助？（多选） A.止吐药 B.饮食调整 C.生活方式调整 D.心理因素的控制 E.其他措施 经过本次治理后，您对下次治疗？ A.充满信心 B.恐惧 C.说不清 经过本次治疗，您觉得恶心、呕吐的管理对于化疗的重要性？ A.十分必要 B.不必要 C.不确定 请您对本次入院治疗的整体满意度打分？ A.满意 B. 不满意 C.基本满意 A：10分， B:5分， C：7分 评分：≥96分患者治疗满意度高；96∽72分患者治疗满意度尚可；≦72 分患者治疗满意度需要提高 总分：__