化疗相关性呕吐（CINV）风险评估表（与【CINV护理记录表】一起使用）.docxVIP

编号: CINV (恶心、呕吐)风险评估表 姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 评估日期 评估时间 非药物因素 ? 女性 ? 50 岁年轻患者 ? 低酒精摄入 (每周5次，100g/次) ? 既往有晕动症 ? 患者既往化疗出现呕吐 ? 怀孕期间妊娠反应 ? 有焦虑情绪因素 药物因素 1、高致吐风险 (呕吐发生率90%) ? 顺铂 ? 卡铂AUC≥4 ? 其他 2、中致吐风险(呕吐发生率30%一90%) ? 伊立替康 ? 奈达铂(奥先达、鲁贝) ? 奥沙利铂 ? 卡铂AUC4 ? 伊马替尼 ? 其他 3、低致吐风险(呕吐发生率10% -30%) ? 紫杉醇 ? 多西他赛(泰素帝、艾素) ? 紫杉醇白蛋白 ? 5-氟尿嘧啶 ? 脂质体阿霉素(立幸、多美素) ? 卡培他滨 ? 吉西他滨(健择) ? 替加氟 ? 西妥昔单抗 ? 其他 4、轻微致吐风险(呕吐发生率10%) ? 贝伐珠单抗 ? 其他 恶心、呕吐风险级别 ? 高危风险 ? 中危风险 ? 低危风险 评估者签名 入院日期: 诊断: 化疗方案/周期: 符合高致吐化疗风险：①高致吐化疗方案 ②中致吐化疗方案，同时具有2项或以上个人风险因素