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中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（二） 中华人民共和国国家卫生健康委员会 （接上期） 破裂动脉瘤血管内治疗后的早期再出血风险 大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。虽 不容忽视，研究显示其与动脉瘤大小、性质、术前 然没有较强的证据支持，但多数专家认为大脑中动 Hunt-Hess分级、术后即刻动脉瘤闭塞情况等因素有 脉动脉瘤更适于采取开颅夹闭治疗，而荟萃分析结 关。其中，术后即刻动脉瘤闭塞情况是一个重要的可 果显示在破裂的大脑中动脉瘤血管内治疗的影像及 调控的影响因素。对于破裂动脉瘤，达到即刻致密栓 临床结局与开颅夹闭相当。伴有颅内出血＞50 ml 塞可有效降低动脉瘤早期再出血。研究显示水膨胀 的患者不良预后发生率增高，但如能在3.5h内清除 弹簧圈的应用可以提高动脉瘤即刻栓塞致密度。 血肿被证明可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿 颅内动脉瘤治疗后的长期稳定性仍然是该领 的患者行开颅术治疗。 域的热点问题。血管内治疗复发率高于开颅夹闭， 患者高龄是动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后不 尤其是传统单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复 佳的一个因素，尽管多数专家认为高龄患者更适合 发率可高达20.8％～36.0％。虽然有证据表明应 血管内治疗，但是此类研究证据较少。Hunt-Hess 用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但依 分级较重的患者可能更适合做血管内治疗，特别是 然有一定的复发率。一项纳入4个随机对照试验 年龄较大的患者，因为此时血管内治疗的微创性显 共1526例患者的荟萃分析显示，水膨胀弹簧圈可 得更为重要。近年来，对于高级别重症aSAH 患者， 以降低动脉瘤术后即刻瘤颈残留及随访复发率，但 临床选择血管内治疗的比例在逐渐增高，尽管荟萃 对患者临床预后没有影响。 颅内动脉瘤患者由于存在遗传、血流动力学、吸 分析显示其疗效与开颅夹闭相当。如果患者症状 烟、酗酒以及原发性高血压等危险因素，新发及多发 出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉 动脉瘤的可能性大。因此，对aSAH患者治疗后应终 挛，则推荐行血管内治疗，可同时针对破裂动脉瘤 身随访，以早期发现动脉瘤复发和新发动脉瘤。 和血管痉挛进行干预。 颅内破裂动脉瘤的开颅夹闭手术选择全身麻 血管内治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。 醉没有争议。麻醉管理中最重要的是保持颅内血 有荟萃分析指出：基底动脉分叉处动脉瘤血管内治 流动力学的稳定，以达到降低术中动脉瘤破裂的风 疗的死亡率为0.9％，长期并发症的风险为5.4％。 险和防止缺血性脑损伤的目的。在临床上常用的 一项比较手术和血管内治疗基底动脉尖端动脉瘤 措施为控制性降压，但有数据显示控制性降压可能 的研究指出：血管内治疗组的不良预后为11％，而 有导致早期或者迟发性神经功能障碍的风险，尤其 开颅术组为30％，主要的差异是治疗过程中脑缺血 是平均动脉压下降超过50％后更与不良预后直接 和脑出血的发生率，而治疗后再出血和迟发性缺血 相关。既往有推荐使用术中全身低温保护脑组织， 的比例基本相同。Barro