抗凝药物在椎管内麻醉患者中的应用课件.pptxVIP

抗凝药物与椎管内麻 醉 们常常合并多种内科疾病，如心脏病、糖 尿病以及脑血管疾病等，抗凝药物成为预 防和治疗心脑血管疾病的重要部分。 n 骨科关节置换下肢血栓发生率47% 探讨该问题的原因 n 我国65岁以上人口达到7%，已经进入老龄 化社会，老年患者的手术会愈来愈多，他 n 减少深静脉血栓 n 减少呼吸循环系统并发症，有利于肺功能 回复 n 非常适合老年手术患者如下肢骨折、前列 腺肥大、膀胱肿瘤、疝气、下肢关节置换等。 椎管内麻醉优点 n 能够促进胃肠道功能恢复 n 椎管内的麻醉操作是盲探的 n 抗凝药物 n 因此，增加了蛛网膜下腔和硬膜外腔血肿 发生的可能性 n 是否停药、停药多长时间也成为麻醉 医生关注的焦点。 椎管内麻醉问题 n 椎管内静脉丛丰富 常用药物 n 1 阿司匹林 n 通过不可逆抑制抑制血小板环氧化酶， 阻止花生四烯酸转化为血栓素A2，从而阻 止了血小板的活化、聚集以及活化血小板 内部介质的释放。 级联反应的抑制剂，椎管内麻醉可安全进 行。但与肝素合用能诱发椎管内血肿。 n但是北京协和与301医院仍然坚持停药 7-10天。 n 阿司匹林和其他非甾体抗炎药一般于术日 前停用，如果阿司匹林等是惟一影响凝血 依赖性的延长部分凝血活酶时间(APTT)和 活化凝血时间(ACT) 。 n 半衰期随剂量改变，为40~150min，剂量越 大，持续时间越长。 n 清除半衰期不受肾功能影响。 2 普通肝素 n 普通肝素通过与抗凝血酶相互作用，抑制 纤维蛋白原转变为纤维蛋白，表现为剂量 糖链的大小而产生，分子量小但抗Xa因子 活性作用强。常用的LMWH有依诺肝素、 达肝素、阿地肝素和亭扎肝素。 低分子肝素(LMWH)是由减少UFH多 3 低分子肝素 n n n 建议在给予高剂量LMWH(如依诺肝素 1mg/kg或达肝素120U/kg)后停用： 至少24h再行椎管内麻醉 至少停用12h才能拔除硬膜外导管 拔管后至少2h才能使用LMWH n 因为各种LMWH制剂的清除半衰期为3~5h 不等 性抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ和蛋白C及 蛋白S的合成。 n PT是评估双香豆素效果的最后实验室指标， PT多以和国际标准化率(INR)形式报告。 n一般INR维持在2~3，1.5手术安全 4.双香豆素—华法令 n 双香豆素是一类抑制肝脏合成的维生素K依 赖的凝血因子而发挥其抗凝作用。其特异 5 糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂 n 糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体抑制剂只有静脉制 n 阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。 剂，是最强的血小板功能抑制剂。 织因子诱导的血栓形成。 n 阿昔单抗给药后24~48h内，禁忌椎管内麻 醉。 n 输注血小板可部分恢复血小板功能 n 阿昔单抗是直接拮抗糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受体， 显著减弱血小板聚集作用，也可以抑制组 n 替罗非班其血浆半衰期为90~180min, n 接受替罗非班的患者需要延迟8h以后再进 行椎管内麻醉。 n 通过抑制血小板表面的P2Y12ADP受体， 选择性地不可逆抑制ADP诱导的血小板聚 集。两者都经肝脏代谢， 6.血小板腺苷二磷酸受体抑制剂 氯吡格雷(波立维)和噻氯匹定(力抗栓) 用需停药后5~7天才能消退，之后体内才有 一定数量的功能性血小板参与凝血。 n停药7天后才能行椎管内麻醉。 n 氯吡格雷以一种平衡的方式有尿液和粪便 排泄，其血浆半衰期为8h;其抑制血小板作 于其血液毒性如中性粒细胞减少症、细胞 缺乏症和血栓性血小板减少性紫癜等 n 建议停药2周后在行椎管内麻醉。 n 噻氯匹定主要经尿液排泄，其血浆半衰期 为12.6h，如果反复应用可延长到5天，由 中的一些药物干扰血小板聚集。 n 单独应用不会产生危险以至于影响椎管内 麻醉操作，但是与其他抗凝药物合用会增 加出血的危险性。 n 大蒜、银杏和人参可以抑制凝血，证明其 7. 中药有研究资料发现 者使用椎管内麻醉要权衡利弊，正 确判断凝血功能状态，最大限度地 减少或杜绝椎管内出血的发生。 n 麻醉医生对使用抗凝药物的患 n 麻醉前一定要告知！！ 思考 n 1.抗凝药物能一停了之吗？ -------权衡停与不停的利弊。 n 2.停了之后如何桥接？ --------肝素or低分子肝素?