小建中汤在消化性溃疡病中的应用.docxVIP

小建中汤在消化性溃疡病中的应用 小建中汤是“伤寒论”的一部分。它由桂枝、白芍、生姜、大枣、炒甘草和咖啡因组成。中医学者通常称之为，它是基于桂枝汤、白芍和甘草的基础。本方原为“虚劳、里急、腹中痛”而设, 现代临床则广泛用于消化性溃疡病的治疗, 现就其在消化性溃疡病中的应用浅议如下。 1 小建中汤中桂枝与白砂糖的比例关系 小建中汤的组成, 方有执《伤寒条辨》说:“小建中者, 桂枝汤倍芍药加桂枝也”, 大多后世医家也推崇此说法, 由此在临床应用中桂枝与白芍的1∶2比例似乎成为定律。桂枝若用6g, 则白芍必然是12g, 桂枝若用9g, 则白芍一定用18g。小建中汤的临床应用比较广泛, 这种用量比例适用于许多病证的治疗, 但若一味地沿承这2∶1的芍药倍桂枝用量, 难免有墨守成规之嫌, 也与中医辨证论治原则相悖。况且小建中汤名其建中, 在于饴糖, 而不是决定于芍药与桂枝的用量比例, 桂芍药量比例的变化并不违背仲景全方建中之意, 如《本经疏证》谓:“是知建中固以饴糖得名耳”。特别在消化性溃疡病治疗中, 桂枝与白芍比例实际上更应根据临床证情变化而变化。 消化性溃疡是以胃脘部饥饿性疼痛, 反酸与烧心感, 嗳气为主要临床表现的一种慢性消化系统疾病, 相当于中医“胃脘痛”范畴。中医多以脾胃虚寒, 肝气犯胃立证辨治。小建中汤中桂枝与白芍在“虚劳里急, 腹中痛”为主要病理表现的消化性溃疡病应用中也各有其用。桂枝味辛性温, 《本经》谓其有“补中益气”之功, 《本经疏证》认为:“其用之道有六:曰和营, 曰通阳, 曰利水, 曰下气, 曰行瘀, 曰补中”。又因其辛能散, 温能通, 对慢性消化性溃疡, 久病入络者犹为适宜。白芍酸味微寒, 既能和营又能缓急止痛, 《汤液本草》谓:“腹中虚痛, 脾经也, 非芍药不能除”。近代研究, 知白芍可以抑制胃肠道平滑肌收缩。因此就桂枝、白芍其单味功用而言, 均适宜于脾胃虚弱, 腹中虚痛。临床上如果胃脘疼痛明显或因气郁伤肝, 肝木失于疏泄, 横逆犯胃所致者, 则白芍用量应增加, 可3倍、4倍于桂枝用量, 取其酸味入肝以和营柔肝, 缓急止痛。若腹胀明显连及胸中满闷, 疼痛较轻者则白芍须减量, 甚则与桂枝同量, 因白芍味酸敛收而缓急, 用量过大可加重腹胀胸满。若寒盛于中或久病入络脉瘀滞者, 桂枝用量应大于白芍用量以温中散寒通脉。 2 胃酸重感作用 饴糖又称麦芽糖, 系以糯米或粳米磨粉煮熟加入麦芽微火熬制成。《名医别录》谓饴糖“主补虚乏、止渴、止血。”《药征》认为“胶饴之功盖似甘草及蜜, 皆能缓诸急”。《本经疏证》则曰:“饴糖之柔润芳甘, 正合脾家土德, 而即以缓肝之急, 以肝固罢极之本, 虚乏之所从来也。”临床上饴糖重用则有甘温补中, 调养脾胃, 缓急止痛作用, 因此临证应用小建中汤时必当用饴糖方不失仲景立方之妙意。消化性溃疡病证多有呕酸、吐酸、烧心感等胃酸过多表现。中医因有“甘令人作酸作呕”之说, 故不少临床医者在使用本方时, 一遇有呕酸、吐酸者即去味甘之饴糖。殊不知饴糖乃小建中汤中之君药, 若去饴糖岂不是国无君主群龙无首。若不用饴糖此方也即是桂枝加芍药汤, 与仲景组方用意大相径庭。再者若因甘能令人作酸作呕, 即去味甘之品, 那么甘草、红枣将皆以其味甘而去除, 此方仅余桂枝、白芍、生姜三味而已, 又何以成建中之方。胃酸过多者须少进甘甜之品, 饴糖当属例外。饴糖乃麦芽发酵而成, 功能温中健脾, 常规用量使用并无产酸之弊。消化性溃疡患者在症状缓解后, 尚可服食适量饴糖以温中补虚, 巩固疗效。在食用过程并未有呕酸吐酸反应。但事物都是一分为二的, 《内经》早有明言, “亢乃害”, “饮食自倍, 肠胃乃伤”。所以大量无度地服用饴糖也难免出现胃肠不良反应。 在小建中汤加减应用中, 不少先贤名家也不主张去饴糖。汪庵曰:“今人用小建中汤者, 绝不用饴糖, 失仲景遗意矣。”曹颖甫《经方实验录》谓:“夫小建中汤之不用饴糖, 犹桂枝汤之不用桂枝, 有是理乎?”。《本经疏证》亦曰:“桂枝加黄芪汤不加芍药, 不用饴糖, 即不名黄芪建中, 而蜀椒干姜人参协以饴糖即名大建中, 是知建中因以饴糖得名耳。”因此, 饴糖在消化性溃疡病治疗中, 功在建中义能缓急不可没, 诚有胃酸过多, 可配乌贼骨, 煅瓦楞子等制酸药。 3 温中散寒止以生物降温 现代医学认为, 幽门螺杆菌 (HP) 感染是消化性溃疡发生的重要因素。HP感染并侵犯胃和十二指肠黏膜后, 造成黏膜的炎症和损伤, 又能刺激胃壁产生过量的胃酸, 造成消化系统的失调, 破坏自身免疫, 打破胃黏膜上保护因子与攻击因子的平衡, 从而导致消化性溃疡的发生。生姜味辛性温, 有较强的温中散寒止呕之功, 《伤寒药性赋》谓:“若欲止呕温中, 则生姜可喜”。《实用药性字典》谓:“古方中用姜者, 十之六七, 宣通补剂, 无可不入