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急性脑卒中三大急症 脑卒中的三大急症 1 2 in-patient care 住院治疗 acute therapy 急救治疗 脑 卒 中 的 急 救 贯 穿 始 终 prehospital 院前 ED Care 急诊科 2 3 · 一、急重症脑卒中的呼吸衰竭 · 二、急性脑卒中溶栓治疗 · 三、急性脑卒中脑疝的早期识别 脑卒中的急救三大急症 4 3 ·在一些迅速进展的神经系统疾病中，正 常呼吸可能受到影响，从脑干到肌肉的 任何一个神经性功能障碍都可能改变呼 吸力学。在这样紧急情况下，急诊科医 师是最先接到此类呼吸困难患者的人。 急重症脑卒中的呼吸衰竭 4 5 · 来自梅奥诊所的 Eelco F.M.Wijdicks 博士对神 经系统急重症中的呼吸衰竭作了综述， 并发表在最近的Annals of Neurology杂志中。 该综述主要介绍了急性神经系统疾病中 呼吸衰竭的病理生理基础、临床判断、 辅助检查意义，并为急性呼吸衰竭的管 理提供了实践性评估和指导。下面我们 一起来全面学习一下。 5 6 · 呼吸衰竭的中枢机制---延髓病变 · 产生呼吸的中枢主要位于延髓，向呼吸 肌发出信号，控制呼吸节律的神经元位 于两侧腹侧呼吸组的延髓疑核，两者所 导致的呼吸衰竭表现不同。 6 7 · 腹侧呼吸组 (VGR) 包括吸气和呼气神经元，驱动脊髓 呼吸神经元支配肋间和腹壁肌肉还有上气道肌肉。研 究已确认了前包钦格复合体的关键作用，复合体中抑 制性神经元在触发中枢性室息中起着重要作用。 ·疑核发出神经支配软腭、咽和喉的扩张肌。在急性脑干 病变中，疑核受累导致呼吸力功能障碍。因此疑核受 累患者更易表现为无法清除分泌物和维持气道的开放 ,比急性中央呼吸暂停综合征更常见。 8 7 · 延髓与呼吸有关的神经元可分为两组： 背侧呼吸组---孤束核区是吸气神经元密 集的部位。支配对侧隔肌运动神经元； 它是驱动腹侧呼吸组及脊髓膈肌运动神 经元的呼吸节律的发源部位。 ·腹侧呼吸组---疑核，疑核中有吸气及呼 气两种神经元，走行于迷走、舌咽神经 中，支配咽部的辅助呼吸。 8 9 · 急性呼吸衰竭的临床识别 · 呼吸衰竭可导致患者烦躁、憋闷、心动 过速(100次/分)、呼吸急促(20 次/分)、胸锁乳突肌或斜角肌收缩、言 语断续，有时出现反常呼吸。 10 9 · 口咽肌肉无力患者由于存在唾液的吞咽 困难，尤其需要警惕急性呼吸衰竭， 口 腔大量唾液咽下是导致呼吸衰竭一个重 要危险因素，还存在室息风险，需引起 临床重视。 10 11 · 警惕反常呼吸! · 部分患者可能会出现明显的胸腹不同步。正常 吸气时，膈肌下移推动腹内容物向下向外，肋 缘提升向外，举起胸和腹，因此腹部和胸部扩 张是同步的。出现急性机械性呼吸衰竭时，胸 部与腹部扩张不协调，出现反常呼吸或胸腹矛 盾呼吸(胸部扩张而腹部塌陷)。此类反常呼 吸最常出现在膈肌瘫痪患者。 12 11 · 患者一旦有呼吸窘迫的信号即需转入抢救室 大量口腔分泌物、呕吐、反复咳嗽但力弱者存 在误吸危险，尤其是仰卧位。 · 格林巴利综合症 (GBS) 患者，根据其起病到 入院的时间、是否存在面部无力或口咽障碍、 肢体麻痹严重程度来综合评价插管的必要性。 · 延髓肌无力快速出现(发病后3 天内)预示 着患者有高的呼吸衰竭风险。 12 13 ·1. 口腔分泌物的管理： 在不那么严重的 患者，分泌物的管理很重要，需要及时 经常清理，可使用杨克氏吸引棒，也可 以用抗胆碱能类药物进行管理，如莨菪 碱片和三环类抗抑郁药物，两种药物都 会在数小时内产生效果。然而，随着症 状加重，这些措施的作用只是暂时的。 13 14 ·2.经鼻吸氧：经鼻吸氧要合理掌握流量， 使血氧饱和度达到90%-95%为宜，同时需 注意长时间吸氧可能引起神经肌肉性呼 吸衰竭患者 co2潴留，导致高碳酸血症性 昏迷或突发呼吸骤停。 15 14 ·3.机械通气：任何呼吸衰竭或氧饱和度下 降的患者，必须考虑机械通气，不论是 插管还是非侵入性。 15 16 · 插管时机： ·有一些明确的临床指征，如无法咳出分泌物、 呼吸急促、大汗淋漓、血流动力学不稳定、异 常动脉血气(低氧血症，早期高碳酸血症)等 提示有插管指征。 · 临床医师需密切观察病情，及时发现。若患者 出现呼吸负担增加或有其他微妙迹象，如不安 、焦虑、胸锁乳突肌收缩、鼻翼煽动、口张开 ,也应该预先考虑气管插管。 16 17 ·BiPAP (双相气道正压通气):无创机械通气 在病情稍轻患者中的作用和使用时机也还不明 确。无创呼吸机可通过一个预设的吸气压力协 助自主呼吸。 BiPAP 的主要目标是维持足够的 气体交换同时避免插管，在新近拔管的患者避 免重插管。其局限性