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预防接种调查问卷 姓名 1. 您是否知道你的孩子需要接受预防接种？ 1 是 2 否 2. 你主要是从什么地方知道的？（单选） A广播 B电视 C报纸 D宣传画、标语 E 村医通知 F亲戚、朋友、邻居 3. 您的孩子平常去哪儿接种疫苗？ A 接种门诊(乡级)B 本村卫生室 C 别的村卫生室 D 医生到家接种 4. 您的孩子接种疫苗时，您对接种场所 环境是否满意？ 1 是 2 否 5．您的孩子接种疫苗时，您对服务人员的服务态度是否满意？ 1 是 2 否 6．您的孩子接种疫苗时，您对接种人员的接种技术是否满意？ 1 是 2 否 7．您知道您的孩子出生时需要接种什么疫苗？ A乙肝疫苗 卡介苗 B脊灰疫苗 百白破疫苗 C麻风疫苗 乙脑疫苗 8．您知道乙肝疫苗需要接种几次吗？ A、1次就可以 B、3次 C、4次 D、不知道 您是否主动带您的孩子去接种单位接种疫苗？1 是 2 否