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中医辨治小儿肾病综合征 孙燕秋主任从事临床工作40多年，对儿童肾衰竭、快速性肾炎和紫紫性肾炎进行了深入的研究。尤其是中医与儿童肾衰竭综合征的综合治疗。笔者有幸师从孙轶秋主任, 获益匪浅。现将其治疗小儿肾病综合征的经验介绍如下。 1 病因病机 1.1 肺脾肾三脏器相关性病 肾病综合征多属中医学“水肿”范畴。张景岳云:“凡水肿等症, 乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴, 其本在肾, 水化气, 其标在肺, 水惟畏土, 其制在脾。”由此可见, 水肿的发生、发展与肺脾肾三脏功能失调有密切关系。孙师认为, 肺脾肾三脏的亏虚是肾病的根本病因。小儿先天禀赋不足, 肺脾肾三脏俱虚, 或感受风湿热毒之邪, 造成肺失宣降, 脾失健运, 肾失开阖, 气化失调, 水湿潴留, 泛滥肌肤, 形成水肿。大量蛋白尿和低蛋白血症是肾病的发病基础。人血蛋白是人体的精微物质, 其形成和代谢也与肺脾肾三脏密切相关。肺主布津, 脾主升清, 肾主藏精, 若肺不布津, 脾不升清, 肾不藏精, 则精微不固, 渗漏于尿, 即为蛋白尿。治病求本, 肾病的治疗要点重在补脾肾、益肺气、利水湿、固精微。肺脾肾三脏元气充足, 则精微不会外泄, 水湿自行其道, 水肿、蛋白尿随之而消。 1.2 激素使用后患儿的热感或形态均有异常 肾病综合征以邪实为标。外感、湿热、瘀血等是肾病迁延反复的主要病理因素。肺气虚, 卫外不固, 容易感受风邪, 导致肺失宣降, 通调失职, 肺不布津, 风水相搏而使水肿加重, 这是肾病容易反复的一个常见原因。孙师常言“湿热留连, 蛋白难消”, 认为有的肾病患儿虽没有明显的湿热表现, 但其尿检常有脓细胞、白细胞, 或尿有灼热感, 特别是在使用激素后常有舌红、苔黄腻等表现。此为隐性湿热, 是由于水湿之邪久蕴化热, 激素使用后会掩盖感染 (湿热) 症状, 这是肾病经常反复的另一个重要因素。肾病患儿处于高凝状态, 血液黏度升高, 凝血功能亢进, 易反复引起肾内凝血, 促进肾小球硬化, 而使血尿、蛋白尿迁延不消。此与中医学的瘀血内停, 阻滞肾络, 血不利而化水同理, 同样用“瘀血不除, 蛋白难消”来强调瘀血这一致病因素的重要性。因此, 在治疗肾病综合征的过程中, 除了采用健脾补肾等扶正之法外, 还应不失时机地配合使用疏风宣肺、清热利湿、活血化瘀等祛邪之法, 方能提高临床疗效, 这一观点也为大家所公认。 1.3 激素治疗证候及维持量 小儿肾病病情复杂, 本虚标实, 虚实夹杂、随着治疗及病程的进展, 其病机与证型易于转化。孙师认为, 辨证分型有一定的阶段性:疾病初期多表现为肺脾气虚兼有风水相搏、湿热浸淫、脾虚水泛, 甚者血瘀等虚实夹杂、标实为主的证候。经治疗后, 水肿渐消, 邪去正虚, 则以正虚为主或正虚邪恋。另外, 辨证分型的变化与激素的使用关系尤为密切。大剂量激素诱导缓解期产生, 因激素温燥刚烈, 耗伤阴津, 患儿多表现为阴虚火旺之证。当激素减量时, 患儿可表现为脾肾气虚证。减至维持量时则表现为肺脾两虚、气阴不足等证。临床治疗时, 不同的阶段, 标本虚实的主次不一, 临证要谨守病机, 明辨标本主次、虚实轻重, 及时调整治法与方药, 才能取效。 2 辨证治疗 2.1 中草药及加味剂 肾病脏虚为本, 补益脾肾为根本大法。健脾益肾宜选用四君子汤、玉屏风散、六味地黄丸合方加减。其中黄芪与党参配伍益气健脾之功更著, 与白术相合则健脾利水。药理研究表明, 黄芪有明显的利尿作用, 通过调节肾小球疾病蛋白质代谢紊乱, 提高血浆白蛋白水平, 降低尿蛋白量, 还能增强免疫力, 因此, 黄芪多作为君药使用。另外, 配伍山茱萸、熟地、金樱子益肾固精, 既可增强肾的气化功能, 又可固精, 以防止精微物质 (蛋白) 的丢失;配伍茯苓、泽泻利水渗湿, 既有助于健脾益气, 又能泻浊而降低胆固醇。合方玉屏风散补气固表, 以防外感。在临床应用过程中, 补益脾肾法并非一成不变, 如脾虚时易出现中气不足, “中气不足, 溲便为之变”, 此时要使用升提中气的中药, 如升麻、柴胡等。另外, 肾虚不固, 精微滑脱, 蛋白尿顽固不消者, 要使用固涩药, “涩可固脱”, 如龙骨、牡蛎、金樱子、莲须、芡实、乌梅等。 2.2 用药防治因果报应 外感是本病诱发及加重的重要因素之一, 临证不可忽视。外感可见于本病的各个阶段, 临证当有风寒或风热之别。风寒者以发热恶寒、无汗头痛、流清涕、咳嗽痰白、咽痒、舌淡为特点, 方选越婢加术汤、麻黄汤加减, 常用药有麻黄、桂枝、苏叶、荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、杏仁、桔梗等;风热者以发热恶风、口渴有汗、咽痛、流黄涕、舌红为特点, 方选麻黄连翘赤小豆汤、银翘散之类, 常用药有麻黄、银花、连翘、桑叶、菊花、蝉衣、牛蒡子、赤小豆、薄荷、蝉衣、桔梗等。湿热也是本病加重或缠绵反复、迁延难愈的重要因素。“湿热不除,