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门诊病历书写指导规范 （征求意见稿） 1.定义 门诊病历书写指导，是指在门诊教学过程中，指导医师指导住 院医师客观、准确和规范地记录门诊诊疗信息的一种教学活动。 该项教学活动规范主要应用于旨在培养住院医师临床接诊能力 和医疗文书写作能力的教学门诊，若以提高住院医师门诊常用技能操 作为目标的教学活动，需参考其它相应教学规范。在保障医疗安全和 质量的前提下，住院医师独立或相对独立地进行门诊病历书写，指导 医师协助并指导其完成。 2.教学目的 2.1 提高住院医师的门诊接诊时的临床诊治思维能力； 2.2 提高住院医师书写门诊病历的客观性、准确性、严谨性和规范性。 3.组织安排 3.1 住院医师门诊病历书写指导应列入教学大纲与教学计划。该项教 学活动，应由医院聘用的指导医师负责并执行。 3.2 各培训专业基地应根据本专业的培训细则，确定该项教学活动的 活动频次。对于以门诊教学为主体的培训专业基地或轮转亚专业，应 将其列入日常住培教学活动。 3.3 由于门诊医疗具有就诊时间短和病人流动性大的特殊性，建议将 门诊病历书写指导安排在教学门诊中，以确保医疗质量与医疗安全。 1 鼓励指导医师适时在具备条件的普通门诊进行此项活动。 3.4 在门诊病历书写指导时，建议优先采用手写门诊病历教学，条件 具备的培训基地，可采用电子门诊病历系统教学。 4.准备 4.1 指导医师准备 指导医师应根据住培培训细则，选择合适的专科门诊或教学门 诊，不建议选择操作性为主或以疑难病例为主的门诊。 4.2 住院医师准备 住院医师应提前熟悉门诊病历的基本书写规范，熟悉该门诊常 见病例病种的相关基础医学知识。 4.3 门诊病例准备 教学门诊应提前预约病人，并征得病人和/或家属的知情同意。 4. 教学用品准备 采用手写门诊病历时应准备教学用纸质门诊病历。 5.实施过程 5.1 接诊病人前 指导医师应了解住院医师的专业、年级和参加门诊诊疗活动等 情况。告知住院医师本次教学活动的目的和流程，并说明注意事项。 5.2 接诊过程 接诊病人时，指导医师应向病人说明本次医疗活动兼顾教学目 标，介绍自己和参加教学的住院医师的身份、基本流程等，以利病人 配合。 2 在问诊、查体等环节，应以住院医师为主进行，指导医师根据 需要进行必要的补充询问与补充查体，以获得完整、正确的医疗信息。 在诊断、鉴别诊断、治疗方案等环节，住院医师应先提出意见 与建议，指导医师引导住院医师得出正式结论。 5.3 指导形式 由于门诊的特殊性，指导门诊病历书写的过程中，可根据需要 采用不同形式： （1）住院医师全程独立完成问诊、查体、诊断、治 疗方案等，并进行完整门诊病历书写 （可在草稿纸上进行），指导医 师对病人复核 （包括问诊与查体，等），再进行详细的书写指导，住 院医师需要重新书写正确的门诊病历（可根据实际情况安排在门诊结 束后）；（2）住院医师在诊疗过程中，指导医师根据需要适当介入， 包括补充问诊及体格检查。在书写门诊病历时，住院医师在指导医师 指导下一次性完成。 （3）对刚进入门诊尚不熟悉门诊病历书写的住 院医师，指导医师可采用以示范为主的带教。 对于具备条件的教学门诊，可根据需要采用三阶段模式：①住 院医师在门诊独立接诊，指导医师在示教室通过单向玻璃或者视频观 看；②在示教室，指导医师进行初步指导；③回到门诊，指导医师补 充问诊与查体后确定诊疗方案，完成门诊病历书写。 5.4 书写指导的实施 5.4.1 主诉的指导书写 主诉是指促使病人就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。主 诉应能体现第一诊断的疾病特点，有时病人可能同时或先后有多个症 3 状（或体征），但门诊病历中应只将与第一诊断关系最密切的症状（或 体征）写入主诉中。主诉应精练，不宜超过20 个字。在指导过程中， 应特别强调将病人凌乱、口语化或方言用语的描述，经过医师的临床 思维，转化为客观、准确的医学术语进行陈述。 5.4.2 病史书写指导 门诊病历书写中，要重点突出现病史。应指导住院医师描述本 次患病的起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等。其他与本疾 病相关的既往史、个人史及家庭史等简要描述即可。