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2008欧洲心脏病学会新的心力衰竭诊治指南解读 2008年8月，欧洲心脏病协会（es）发布了新的心力衰竭（心力衰竭）诊断和治疗指南。该指南在以往1995、1997、2001、2005年版指南基础上, 由欧洲心衰协作组 (HFA) 、欧洲重症监护医学会 (ESICM) 共同制订。主要内容约48页, 包括急性与慢性心衰的诊治。参考文献252条, 其中2000年前64篇、2000~2004年82篇、2005~2008年106篇, 反映心衰诊治也是一个持续向前、缓慢进展的过程。现对该指南作一解读。 1 电子鼻自由中 对心衰进行定义时, 加入了目前对心脏结构和功能的新认识:心衰作为一种临床综合征, 应具有以下一些特征: (1) 典型的心衰症状, 在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、或踝部水肿。 (2) 典型的心衰体征, 心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压升高、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。 (3) 静息状态下有心脏结构或功能异常的客观证据, 液体潴留的体征如肺淤血、踝部水肿, 以及休息状态下心脏结构或功能异常的客观证据, 如心脏扩大、超声心动图异常、血浆利钠肽浓度升高。 2 心力衰竭的种类 指南对心衰分类时强调了时间的重要性, 即分为: (1) 新发心衰:首次出现症状, 无论急性或慢性发作。 (2) 短暂性心衰:复发或偶发的仅持续有限时间的心衰。 (3) 慢性心衰:持续、稳定、恶化的或失代偿性心衰。 3 肌微循环型 最常见的引起心功能恶化原因包括:心肌损伤与萎缩、急慢性心肌缺血、高血压引起的血管阻力升高、或快速心律失常如心房颤动。目前引起心衰最常见的原因是冠状动脉疾病 (约占70%) 、心瓣膜病 (占10%) 及各种心肌病 (占10%。) 4 诊断和评估 4.1 心功能损害患者的心血管疾病 心衰的症状和体征 (如前所述) 是主要的诊断依据。其他的诊断技术包括心电图 (ECG) 、动态心电图 (Holter) 、胸部X线、肺功能检查、血液学和生化检查、超声心动图、运动负荷试验、核素心肌显像、心脏磁共振显像等及侵入性检查如心导管检查、心内膜活检。 某些特殊心肌病可考虑应用活检。最近发表的AHA/ACC/ESC联合报告中建议急性或暴发性、病因不明且心衰迅速恶化伴有心律失常和/或房室传导阻滞、或对常规心衰治疗无症状改善者, 以及怀疑有心肌浸润性病变如淀粉样、肉瘤样、血色素沉着的慢性心衰患者, 心肌炎和原因不明的限制心肌病患者, 可应用心内膜活检。指南还介绍了新增非侵入性影像学检查如CT扫描, 对心衰患者行非侵入性检查了解冠状动脉结构具有参考价值, 并可协助冠脉造影诊断。CT血管造影可考虑用于某些病人, 如可能患有冠状动脉疾病的早、中期患者, 以及运动负荷试验可疑患者。CT扫描显示动脉粥样硬化可确诊冠状动脉疾病, 但在缺血性诊断方面欠佳。 该指南强调了血浆B型利钠肽 (BNP) 及其前体 (NT-proBNP) 浓度的作用, 不仅用于排除心衰, 也可用于确诊。如BNP400 pg/ml和/或 NT-proB2 000pg/ml, 可确诊为心衰。超声心动图对于心衰的诊断是必要的, 但不能单纯依赖左室射血分数 (LVEF) , 后者对判断患者预后价值更大。 4.2 临床血流动力学反应及分级 心衰的严重程度常用NYHA心功能分级表示。指南另介绍两种心肌梗死时心衰严重程度的分级方法, 即Killip和Forrester分级。 Killip分级提供一个急性心肌梗死治疗过程中判断循环障碍严重程度的临床标准, 分为四个阶段。阶段Ⅰ:无心力衰竭, 无心功能失代偿体征。阶段Ⅱ:有心力衰竭, 包括啰音、S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴有肺底湿啰音。阶段 Ⅲ:严重的心力衰竭, 广泛肺水肿伴双肺满布啰音。阶段 Ⅳ:心源性休克, 体征包括低血压[收缩压90mm Hg (1 mm Hg=0.133 3 kPa) ]及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗。 Forrester分级描述急性心肌梗死时临床血流动力学状态, 分为四级。1级:正常血流灌注和正常肺毛细血管楔压 (PCWP) , 后者用于判断左心房压力。2 级:低灌注压以及低PCWP (低血容量) 。3级:接近正常的灌注压及高PCWP (肺水肿) 。4级:低灌注以及高PCWP (心源性休克) 。 5 慢性心力衰竭利尿剂、醛固酮受体抗剂及其他抗剂 心衰的常规治疗可分为一般治疗、药物治疗及非药物的器械治疗。 一般治疗包括监测体重、液体摄入量、饮食和营养、戒烟酒、运动训练等。 药物治疗包括: (1) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 类, 是心衰治疗的基石和首选药物。有临床症状及LVEF≤40%的心衰患者应给予该药治疗。 (2) β受体阻断剂, 长