急性心肌梗死-PPT-.pptVIP

診斷 典型的臨床表現、特徵性的心電圖改變及血清心肌酶等三項中具備兩項即可作出診斷。 當病人疑為心內膜下心肌梗塞（即無Q梗塞），尤其臨床表現不典型時，亦應先按心肌梗塞處理，並及時、多次采血檢測血清心肌酶。 鑒別診斷 1. 心絞痛 　根據疼痛的性質、持續時間，心電圖改變及實驗室檢查可以鑒別。 2. 急性心包炎 　心包炎可以有較劇烈而持久的心前區疼痛，但疼痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，早期有心包摩擦音，心電圖ST段弓背向下抬高，無病理性Q波。 3. 急性肺動脈栓塞 　可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷增加的表現，如紫紺、頸靜脈充盈、肝大等，心電圖I導聯S波加深，III導聯Q波，右胸導聯T波倒置。 4. 急腹症 少數急性心肌梗死患者表現為上腹部痛，但仔細詢問病史、體檢及心電圖等可以鑒別。 5. 主動脈夾層 胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無特異改變，二維超聲心動圖可以鑒別。 併發症 1. 乳頭肌功能失調或斷裂：發生率高達50％，輕度者，可以逐漸恢復，如發生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。 2. 心臟破裂：常在起病一周內發生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克，內科治療較難控制。 3. 栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產生肺動脈栓塞。 4. 室壁瘤：主要見於左室，局部室壁運動消失，形成矛盾運動；其內容易形成血栓，易引起室性心律失常，同時對心功能影響巨大。 5. 心肌梗死後綜合症：在急性心肌梗死後數周至數月內出現，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機體對心肌壞死物質的過敏反應。 治療 原則： 院前急救：如１２０急救措施。 急性心肌梗死 發病機理 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上併發粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續性痙攣，使管腔迅速發生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側支迴圈原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死。 冠 心 病 病理 幾乎所有的心肌梗死都是由冠狀動脈粥樣硬化和通常在此基礎上的冠狀動脈血栓形成所致。 冠狀動脈閉塞後20～30min，被其供血的心肌即有少數壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。1～12h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質則充血、水腫，伴有多量炎症細胞浸潤。 壞死組織1～2周後開始吸收並逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕癒合。 心臟冠狀動脈供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室間隔 左迴旋支： 左室側壁,下壁,竇房結;房室交界區 右冠狀動脈： 右室壁 左室後壁（多數） 左室下壁（多數） 竇房結;房室交界區 左主幹：左室廣泛前壁 前間壁梗塞 心肌梗塞幾乎都發生在左室和（或）室間隔，下壁梗塞常伴發右室梗塞。　　 前間壁梗塞幾乎均由左前降支阻塞所致，後壁梗塞者則90％是由右冠狀動脈阻塞引起 右室梗塞幾乎均由右冠狀動脈的主幹阻塞所致。  臨床表現 一、先兆症狀 多數患者發病前數日至數周有乏力、胸部不適、心絞痛等前去症狀，其中以初髮型心絞痛和惡化型心絞痛最多見。 二、疼痛　胸痛是最突出的症狀，其特點與心絞痛相似，但更嚴重，持續時間在半小時至數小時以上，硝酸甘油不能緩解；病人神情焦慮，輾轉不安，這與心絞痛發作時被迫停止活動迥然不同。 三、胃腸症狀　急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當膈受刺激時可表現為劍突下或右上腹劇痛，伴噁心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹症”。 四、心律失常　急性心肌梗塞頭24～48小時心律失常發生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 某些心律失常的類型與心肌梗塞部位及預後有密切關係。 五、心力衰竭主要是左心衰竭，可於急性心肌梗塞發病後數天內或心源性休克、疼痛好轉階段出現。 六、低血壓和休克 七、體征 （一）心臟體征　 1、1／4病人心尖部第一心音減弱；大多數病例出現奔馬律。 2、在急性心肌梗塞過程中，心尖部新出現的收縮期雜音最常見的原因是乳頭肌功能不全。當乳頭肌斷裂時心尖部出現全收縮期雜音；室間隔破裂時在胸骨左緣出現全收縮期返流性雜音並有震顫。 3、可有各種心律失常。 （二）血壓 大面積心肌梗塞者可發生休克。 （三）其他　當有心律失常、心衰、休克時可有相應體征；部分病人體溫升高在38～39℃之間，持續1周左右，可能與心肌壞死物質的吸收有關。 實驗室和其他檢查 一、實驗室檢查　　 　（一）病始1～2天白細胞可增至10.0～30.0×109／L，中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失；紅細胞沉降率增加。上述異常可持續1～3周。 （二）血清心肌酶含量