患者入出院护理评估单.docVIP

望城恒康医院 患者入出院护理评估单 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院病历号 一般资料 文化程度： 文盲 小学 初中 高中 中专 大专 大学及以上 婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 发病季节： 春季 夏季 秋季 冬季 就业状态： 在岗 无业 离退 丧失劳动能力 其它 家属状态： 关心 欠关心 过于关心 无人照顾 医疗费用： 医保 自费 家庭住址： 联系人及联系电话： 入院/转科时间 入院方式： 步行 扶助 轮椅 平车 其它 入院/转科诊断：中医 西医 健康评估 既往史： 无 有 过敏史： 无 有 药物 食物 其它 饮食： 正常 异常 嗜好 睡眠： 夜寐安 夜难入睡 多梦 易醒 药物 其它 大便： 正常 溏薄 秘结 便血 失禁 其它 小便： 正常 清长 短赤 尿血 失禁 留置尿管 其它 自理能力： 自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 肢体活动： 自如 瘫痪 障碍 带管情况： 无 有 生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 疼痛 无 有 意识状态： 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其它