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乙型肝炎病毒相关性肾炎的肾脏损害 中国是受感染的肝炎病毒（hbv）的高发区，肾是慢性肝炎（肝炎）中最受影响的肝脏外器官之一。与HBV有关的肾脏损害包括感染后急性肾小球肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎 (HBV-GN) 、血清病样综合征、结节性多动脉炎、肾小管酸中毒、肝肾综合征等。临床主要表现为急慢性肾功能衰竭、肾病综合征、血尿和/或尿蛋白。其中最常见的是HBV-GN。HBV-GN患者的血循环中存在低水平的HBeAg-clc, 不伴肾损害的HBV携带者血循环中不存在HBeAg-clc。提示HBV-GN患者可能存在T细胞等细胞免疫缺陷, 对HBV的清除力下降。因此, 正确诊断和治疗是HBV-GN康复的关键所在。 1 hbv-gn的诊断 目前国际上对HBV-GN尚无统一诊断标准, 多数参照1989年“北京乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会”制定的HBV-GN的诊断意见:①血清乙肝病毒标志物阳性;②患肾小球肾炎并可除外继发性肾小球疾病;③肾组织切片中可找到乙肝病毒 (HBV) 抗原或HBV-DNA。其中③为基本条件, 缺此不可诊断。但在临床中经常遇到两种情况值得商榷:第一, 血清HBV抗原阴性, 但肾组织切片HBV抗原染色阳性。关于这种情况大多数学者认为只要第②、③条确定, 肾脏病理表现为不典型膜性肾病或膜增殖性肾炎就可以诊断HBV-GN。其根据是:①肾组织中HBV抗原有可能是HBV直接感染肾组织后表达的产物, 因此可以与血清的HBV标志物不一致或血清滴度很低, 在检测线以下;②血清HBV抗原滴度呈波动性, 一次检测阴性不能完全排除HBV感染。第二、血清HBV抗原阳性, 肾组织表现为膜性肾病, 但肾组织染色HBV抗原阴性。通常肾组织中HBV抗原阴性不能诊断HBV-GN, 但在某些情况下要慎重考虑, 如儿童原发性膜型肾病, 出现上述情况时, 如果排除了狼疮性肾炎, 即使不具备第③条, 仍建议诊断“HBV-GN可能大”, 并按HBV-GN来考虑治疗及预后处理。此外要注意排除免疫组化染色的假阴性。 2 hbv-gn的治疗 在成人中, HBV-GN是一种慢性进展性疾病, 可以导致慢性肾功能衰竭, 因此对HBV-GN应该予以积极治疗。目前, 对于HBV-GN的治疗着重于抗HBV治疗, 主要包括α干扰素和核苷类药物。至于糖皮质激素的使用尚有争议, 而对于免疫抑制剂则多不主张使用。 2.1 hbeag阴性 一般适应证包括:①HBV-DNA≥105拷贝/ml, HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml;②ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗, ALT应≤10×ULN。 2.1.1 血清hbv-dna表达变化 ①剂型:普通α干扰素、重组α干扰素、聚乙二醇化α干扰素 (PEG α干扰素/αPEGIFN-2a派罗欣、αPEGIFN2b佩乐能) 。②用法:成人IFN-2α 300~500万u, 3次/周×24周。在疗程中按个例的效应情况予以适当调整。加大剂量和延长疗程可提高应答率。但大剂量时有些患者不能耐受不良反应。治疗前ALT升高 (100IU/L以上) 、肝组织炎症活动明显。血清HBV-DNA低水平复制的患者, 一般疗效较好。IFN-2α主要副作用为流感样症候群、一过性骨髓抑制, 少数患者可出现精神异常。对儿童可引起生长迟缓, 诱导自身抗体和自身免疫性疾病。少见的不良反应有肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变, 听力下降和间质性肺炎等。其不良反应与剂量呈依赖性, 也与制剂相关。未控制的自身性免疫性疾病、失代偿性肝硬化、癫痫及妊娠、精神病史、有症状的心脏病属绝对禁忌证。 2.1.2 其他抗hbv药物 FDA已批准用于治疗乙肝的该类药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定。①拉米夫定是最早经FDA批准 (1998) 用于HBV的核苷类药物。它的适应证与干扰素类似。但因其毒性小, 故能用于不能耐受干扰素治疗的患者。用法:成人剂量100mg/天, 儿童1mg/ (kg·d) , 疗程一般至少1年以上。治疗前ALT越高、HBV-DNA越低则治疗疗效越好。副作用较少, 主要为停药后反跳和病毒的变异及耐药, 其他的副作用还有乏力、疲倦、上腹不适或隐痛、恶心、呕吐和病毒性上呼吸道感染等。②阿德福韦是一种单磷酸腺嘌呤类似物。于2002年经FDA批准用于慢性乙肝病毒感染的治疗。适应证同拉米夫定, 可作为抗HBV的一线用药。可用于对其他核苷类药物诱生的耐药变异病毒。耐药和病毒变异率较低, 3年耐药发生率为3%, 5年耐药发生率为11%。一般成人用量为10mg/天。不良反应主要为轻至中度的胃肠道症状。大剂量使用时具有肾毒性, 主要表现为血清肌酐上升和血磷下降, 但在一定程度内是可逆的。③恩替卡韦是一种口服的抗病毒药物, 为环氧羟碳脱氧鸟苷。2005年由FDA批准用于慢性乙肝病毒感染的治疗。