胸腔镜在胸外科的应用ppt课件.pptxVIP

复旦大学附属中山医院胸外科 王群 胸腔镜在胸外科的应用 胸腔镜的历史 ® 1910年， Jacobeus首先把膀胱镜技术应 用到胸腔治疗空洞型肺结核。 ® 1973年， Ben-Isaac成功地将纤维支气管 镜应用于胸腔检查。 ®进入九十年代以来，随着科学技术的发 展，产生了全新的影像监视胸腔镜外科 手术(VATS) 基本手术程序及器械 ® 全身麻醉(双腔气管插管) ® 准备好常规开胸器械 ® 胸腔镜 ® 高分辨率电视监视器 ® 胸壁辅助小切口 ® 胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管 夹，放夹器 ® 特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定 器等 ® 吸引器系统 麻醉 ®全麻 ®双腔气管插管 麻醉是手术成功的保证 ®双腔管的应用是术侧肺萎陷,术野良好暴 露的保证 体位 ®侧卧,消毒铺巾按开胸手术准备, 以便必要 时该为开胸手术 ®有时需要麻醉师不要坐在病人头侧 肺及胸膜 ®气胸(血气胸)自发性或继发性 ®局限性/良性胸膜间皮瘤 ®胸膜粘连形成术或固定术 ®肺大疱型疾病 ®周围型肺良性肿瘤切除术 ®肺癌 食管 ®食管肌层切开术(Heller 术) ®食管囊肿切除 ®食管平滑肌瘤切除 ®抗返流手术 ®食管切除术 纵隔 ®胸腺瘤切除 ®伴有重症肌无力的胸腺切除术 ®良性畸胎瘤切除术 ®支气管囊肿/肠源性囊肿切除 ®后纵隔神经源性肿瘤切除 ®心包开窗术 心脏 ®PDA钳闭术 ®二尖瓣交界分离术 ®二尖瓣置换术 ®冠状动脉搭桥术 其它 ®胸交感神经节切断术 ®椎旁脓肿引流术 ®膈神经游离术 ®胸椎融合术 胸腔镜手术基本共同点 ®肺功能要求比剖胸手术低 ®更强调术前定位诊断的必要性 ®气管内双腔插管 ®穿刺点之间呈“三角型”或立体“锥型” 分布 胸膜疾病 ®胸膜弥漫性病变 ®胸膜渗出性病变 Ø纤维支气管镜检查 自发性气胸和肺大疱 ®持续肺漏气7天缩短为2~3天 ®自发性血胸或外伤性血胸 ®同期双侧自发性气胸，可行同期 手术治疗 ®复发性气胸 ®大疱性肺气肿 肺局部楔型切除 ®急性或慢性弥漫性肺间质或浸润性 疾病 ®未定性的单个肺结节 ®a. 直径小于3cm的无钙化结节 ®b. 常规检查无法定性的单个肺结节 ®c. 病灶位于肺外围1/3 ®d. 没有支气管内播散 ®I期T1 N0 M0外周型非小细胞癌 VATS在肺结节诊断中的作用 ® 对于位于肺周边经细胞学和纤支镜检查未能确 诊的病例适宜行VATS检查 ® 1cm的病变可术中直接观察、器械或手直接触 摸定位1cm的病变最好术前行CT引导下的细 针穿刺定位 ® 一般采用切割吻合器楔形切除结节 对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除 激光切除术 ®激光环切结节周围肺组织 ®单根血管、细支气管用钛夹夹闭 ®用切割缝合器处理基底部 ® 1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 ® 2.纵隔淋巴结转移的判断 (1)作为进步纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋 巴结分期 (2)取代chamberlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋 巴结 VATS在肺癌分期中的作用 VATS下的肺癌部分切除术 ® 肺癌部分切除术后局部复发率高 影响患者的长期生存肺癌的部分切除 认为不是根治性手术 ® VATS行肺癌部分切除术 仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的 T1N0M0患者 VATS下的肺癌部分切除术 ®位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔 形切除 ®对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激 光切除术 VATS下的肺叶切除术 ®VATS行肺癌的肺叶切除术目前存在争论 Ø 手术的彻底性 能否做到纵隔淋巴结的系统清扫 Ø 手术的安全性 ® McKenna 对298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺叶切除术， 转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例 病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的4年生 存率为70% ® 研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于 常规手术 VATS下的肺叶切除术 VATS下的肺叶切除术 ® VATS下的肺叶切除术的手术方式目前尚无标准的模式 普遍加用辅助小切口 ® 在实际操作中有撑开小切口和不撑开小切口两种做法， 撑开小切口可行部分直视下操作比较安全，不撑开小 切口减少术后的疼痛，但安全性较差 ® 目前国内大多采用撑开小切口的手术方法 ® 国内通常经小切口分支结扎肺动静脉，国外也有用内 镜切割吻合器处理血管，支气管常用残端关闭器处理 ® 国外也有用组织缝合器(TL60)一并处理肺门血管和 支气管的报道，其安全性有待进一步研究 VATS下的肺叶切除术 40.3枚，左侧可清扫3