儿童能力评估工具.docxVIP

儿童能力评估量表（PEDI 拍迪） 被评估儿童的信息姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 年 月 日 评价日期出生日期实际年龄 诊断（如有） ICD-9 号 最初诊断 修正诊断 儿童现状 住院 □ 住在家里 急诊 □ 居住于托养机构 康复 其他（具体说明）  记分表 1.0 版 Stephen M. Haley 年 级 照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名 性别 男 □ 女 □ 与儿童的关系 工作种类（具体） 文化程度 评价人姓 名 职位 工作单位关于评估 由 介绍 评估的原因注： 学校或其他机构 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准 第一部分 功能性活动：共 197 项，包括 - 日常活动、西东能力、交流能力 0=不能或在多种情况下受限 1=在多数情况下能做或已 掌握该能力，其能力已超出本级水平 第一部分：功能性活动 第二部分 照顾者的协助：共 20 项5=独立完成 4=需要指导 3=少量协助 2=中等协助 1=大量协助 0=完全协助 第三部分 所需要的改动：共 20 项N=不必改动 C=以患儿为主的改动（非特异性） R=康复器具E=大量改动 日常活动 请逐项检查并在适当处划上√ 0=不能 1=能 项目 项目 评分 备注 0 1 A 事物的质地 1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物 2、进食碾磨过 / 半流质的食物 3、进食切碎的