非ST段抬高性急性冠状动脉综合征.pptVIP

* * 定义 NSTE-ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心梗，其主要由于斑块破裂和亚急性血栓形成导致冠状动脉血流下降所引起，是ACS疾病演变进程中的一个部分。 本文档共29页；当前第1页；编辑于星期三\18点47分 动脉粥样硬化的现代概念 传统概念认为，动脉粥样硬化尤其冠状动脉粥样硬化，特征是斑块区域（主要指造影可见的与正常区域不同），据此，一支血管病一词意味着冠脉受一个斑块影响，去除这一斑块，，血管将恢复正常。应该重视的病变是血流动力学方面有重要性的病变，即指在血管影像上见到血管阻塞≥70％的病变。这意味着，虽然可能存在着其他斑块，但对于病人无危害。 本文档共29页；当前第2页；编辑于星期三\18点47分 基于这一认识，临床治疗的目的在于改变有明显血流动力学影响的斑块（如PTCA，冠脉搭桥术等）。普遍认为动脉粥样硬化是一进展缓慢的过程。治疗这些斑块，就足以治疗病人，延长其寿命。 本文档共29页；当前第3页；编辑于星期三\18点47分 但目前的研究提示，有70％的心梗发生于血管影像阻塞＜50％的冠脉。此外，尸检及生前血管内超声检查发现冠状动脉粥样硬化不是呈斑点状，而是弥散性的，只是某些部位斑块较重而已，因此在造影上表现为孤立的“疾病”，因为造影只反映血管腔径的变化 本文档共29页；当前第4页；编辑于星期三\18点47分 本文档共29页；当前第5页；编辑于星期三\18点47分 Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. Ambrose et al. 1988 Nobuyoshi et al. 1991 Giroud et al. 1992 70% 50?70% 50% 14% 18% 68% Stenosis prior to MI MI patients (n) MI patients (n) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Little et al. 1988 MI通常发生在不重的狭窄 本文档共29页；当前第6页；编辑于星期三\18点47分 A B B A A IVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变 Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. B 破裂区域 脂质核心 粥样斑块 管腔 本文档共29页；当前第7页；编辑于星期三\18点47分 ACS患者的“易损”斑块和炎症 在ACS患者中： 常常有多个“易损”斑块 炎症是广泛存在的 动脉粥样硬化是血管“壁”的广泛病变，而不是血管“腔”的局限病变 本文档共29页；当前第8页；编辑于星期三\18点47分 具有多个复杂冠状动脉斑块的心肌梗死患者复发率高 (随访12个月) P≤0.001 Singal Complex Plaque N=153 Multiple Complex Plaque N=153 本文档共29页；当前第9页；编辑于星期三\18点47分 本文档共29页；当前第10页；编辑于星期三\18点47分 本文档共29页；当前第11页；编辑于星期三\18点47分 诊断 NSTE-ACS应该与STEMI相鉴别，因为它们的治疗原则有着本质的区别。 STEMI通常由冠脉内血栓形成完全堵塞冠脉而引起，需要早期的再灌注治疗。 相对的，NSTE-ACS常由于一过性的、不完全堵塞冠状血管的血栓形成而引起，不一定需要血管再通治疗。 临床上如果患者有缺血的证据，但ECG无ST段抬高、也没有继发的心梗或者新出现的LBBB，应该高度怀疑NSTE-ACS的可能。 本文档共29页；当前第12页；编辑于星期三\18点47分 最新的进展 ACC/AHA最近的对于NSTE-ACS的指南发表于2002年，在这个指南中高度评价了以下的几个方面： 1早期危险分层 2早期的介入治疗 3早期使用阿司匹林和氯吡格雷 4GpIIb/IIIa受体拮抗剂的使用，尤其在PCI和高危患者中的使用 5优先使用低分子肝素 6早期予以降脂治疗。 本文档共29页；当前第13页；编辑于星期三\18点47分 危险分层 TIMI（Thrombolysis in Myocardial Infarction）危险积分法 年龄65岁 ≥3个冠心病危险因素 冠状动脉50％狭窄 ST段异常 24小时内心绞痛发作≥2次 7天内使用过阿司匹林 心肌标志物水平升高 本文档共29页；当前第14页；编辑于星期三\18点47分 早期介入治疗及保守治疗 对NSTE-ACS患者的早期危险分层的最主要目的之一就是决定其采取何种治疗：早期介入治疗还是保守治疗（择期介入）。 早期介入治疗包括诊断性冠脉造影及在症状出现后48小时内进行直接的血管再通术。 对应的，保守治疗主要依赖于对患者的观察，作出非侵