美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)》解读陈胜龙、陈纯波(发布时间：2015-07).pdfVIP

2022/12/7 美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)》解读陈胜龙、陈纯波(发布时间：2015-07) 美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)》解读 陈胜龙、陈纯波(发布时间：2015-07) 呼吸机相关性肺炎(VAP)是接受有创机械通气患者最常见的并发症之一。据报道，10%～20%的接受有创机械通气的患者发生VAP[1]。2014年美国卫生保健流行病学会和美国感染疾病协会(AHEA/ IDSA)共同对2008年VAP预防策略进行了更新(以下简称新策略)。为此，笔者对该更新进行了浅读，供同行参考。 首先，笔者认为新策略的核心是重要理念的提出，如呼吸机相关性事件(VAE)。(1)呼吸机相关性状态(VAC)，是指最小呼气末正压(PEEP)或最小吸气氧浓度(FiO )处于稳定或不断降低的状态，但≥2 2 d后，最小PEEP每天增加≥0.294kPa或FiO 每天增加≥20%，并持续≥2d；(2)与感染有关的呼吸机相关性并发症(IVAC)，是指在VAC的基础上，可能感染导致的不正常体温(低于36℃或高于38℃) 2 或白细胞异常(≤4×1012/L或≥12×10 12/L)，同时新增使用≥1种抗生素并维持≥4d。 鉴于VAP是众多VAE之一，还有诸如气胸、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺栓塞、肺水肿以及肺不张等，他们在病理生理学机制上与VAP有内在关联性，临床上可相互转化，互为因果，这些并发 症势必会增加VAP的发生率。而当前临床上对VAP的监测、预警的措施十分有限，关于VAP诊断的特异性差，确诊难度较大，对定义的认识不统一[2] ，存在过早或延迟干预的风险。因此，新策略 的1个很重要的更新是：在监测预防VAP时，不应仅仅局限在预防VAP本身，应把注意力放至发生肺炎之前，放在所有VAE的高度上来。以监测、预防VAP为目标来说，VAE监测包括以下4个层 次：VAC、IVAC、possible VAP和probable VAP。笔者认为这是新策略战略性建议，他提升了我们的思维高度，对更加有效地预防VAP有重要意义。 目前针对VAE预防策略建议尚未出台，尽管当前VAP预防策略均着眼于预防“肺炎”，但他仍然是改善患者结局的有效措施。基于此，新策略在现有预防VAP研究的基础上，从上机时间、ICU停留 时间、病死率和费用等角度来分析当前临床上预防VAP和VAE的各种干预措施。 1 对成人患者，已证实可缩短上机时间、减少ICU停留时间、降低病死率或节省治疗费用的预防VAP/VAEs的措施 1.1 尽量避免插管 在任何可行的条件下尽量使用无创正压通气(NIPPV)(证据质量Ⅰ)。已证实慢阻肺或充血性心力衰竭继发高碳酸血症或低氧的患者使用NIPPV可以获益 [3]。与有创通气相比，NIPPV可减少VAP的发 生率，缩短上机时间，缩短ICU停留时间和降低病死率。但需要指出的是，使用NIPPV有可能加重患者的病情、延误插管时机并增加伤害甚至死亡。因此，处于ARDS、严重低氧血症等严重状态的 患者应慎重考虑NIPPV[4]。 1.2 使用最小剂量的镇静剂 1.2.1 有创通气时尽可能不使用镇静剂(证据质量Ⅱ) 尽量避免使用苯二氮 类镇静剂。对烦躁患者，优先使用其他药物或方法处理，如给予解释和安慰、镇痛剂、抗精神类药物、右旋美托咪啶和丙泊酚等[5]。 1.2.2 如无禁忌证，每天间断使用镇静剂(自主觉醒试验)(证据质量Ⅰ) 2项随机对照研究显示，每天间断使用镇静剂的患者平均可缩短3～4d的上机时间[6-7]。但也有研究显示每天间断使用镇静剂对上机时间并无影响，甚至会增加每次使用镇静剂的量。 172.19.66.122:10000/content/html/print.htm?randnumber=0.689078280013866 1/5 2022/12/7