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激素替代疗法的安全性及临床进展 【摘要】本文总结分析了激素替代疗法（Hormone replacement therapy, HRT）的临床应用 情况，及其在临床治疗中的安全性。 【关键词】激素替代疗法；安全性；进展 由生育年龄、性活动正常时期转入更年期，再过渡到老年期，是女性必经的正常生理过程［1］。 在这一基本生理变化过程中，卵巢分泌雌性激素的功能会渐渐减退直至消失。而下丘畴垂体 -卵巢轴这一神经内分泌调节系统的活动也由波动渐渐稳定下来。妇女在这一过程中主要有生 育能力、性生活能力降低、月经稀少至停经、性功能进行性萎缩、衰老等表现，同时因此而 导致的出汗、焦虑、超热、抑郁、骨质疏松、失眠、记忆力减退、心血管疾病等问题严重影 响着女性身心健康和生活质量［2］。激素替代疗法（HRT）包括雌激素替代疗法（ERT）、雌孕 激素替代疗法（EPRT），在临床治疗中取得了一定得疗效。笔者特针对HRT的临床应用及其 安全性进行了分析，现综述如下。 1HRT的临床应用情况分析 HRT临床用药有雌激素、雄激素、孕激素、雌孕激素复方制剂等。根据不同治疗要求、适应 症可选择不同给药途径，如口服、经皮、经阴道给药等。 1.1 口服制剂①雌激素。如戊酸雌二醇、妊马雌酮、雌二醇以及雌三醇等。前两者均属于 HRT生理补充量，吸收较为迅速，尤为适用于子宫切除妇女人群中［3］。②孕激素。如炔诺酮、 甲羟孕酮、醋炔诺酮等，可用于绝经过渡期、围绝经期黄体酮不足时周期性补充。③雌孕激 素复方制剂。目前，对于雌激素和孕激素的应用比例尚未确切定论，国内外多采取1： 4的 比例方式［4］，但HRT治疗时国际上都普遍存在着孕激素比例偏高的问题［5］。在实际治疗时， 雌孕激素联合疗法的比例还应进一步研究分析。④同时具备孕激素、雄激素以及雌激素作用 的药剂。如替勃龙等，通过组织特异性代谢产生的具有孕激素、雄激素、雌激素样作用代谢 产物，在实现治疗更年期综合症状的同时，有助于缓解HRT药物不良反应，是HRT在绝经女 性中的理想药物［6］。⑤选择性雌激素受体调节剂。研究发现［7］，雷洛昔芬在骨骼、心血管 部位显示雌激素激动作用，但子宫内膜、乳腺处则为拮抗雌激素，不会增强致癌危险，已成 为当前临床绝经后骨质疏松症的新型预防药物。⑥植物雌激素。植物雌激素是多种植物复合 物，其结构与甾体类激素相当［8］。有报道认为［9］，植物雌激素饮食疗法在预防、缓解更年期 综合症方面具有一定疗效，但仍缺乏有力证据证实植物雌激素的适用类型、安全剂量。此外， 植物雌激素在控制血胆固醇水平、预防骨质疏松、控制癌细胞增长、控制绝经期症状等方面 展现出了良好前景［10］。 1.2非肠道给药制剂该类药物由于无需经胃肠道吸收，几乎无肝脏首过效应［11］，使用剂量 较低，长时间应用无胃肠道毒副作用［12］。主要有雌二醇经皮给药系统、经阴道给药、气雾 剂、子宫给药制剂、鼻喷用制剂、舌下含服制剂等。 1.3新型药物 1.3.1孕激素屈螺酮孕激素屈螺酮具有抗盐皮质激素作用，将其与雌激素联合使用已成为临 床HRT中一种新型方案。有学者发现［13］，轻度高血压妇女在接受1mg雌二醇、2mg屈螺酮 治疗时，仍能有效降低血压水平。另有研究发现［14］，将二者联合应用不仅能缓解更年期雌 激素缺乏现象，还能有效强化骨密度，预防更年期妇女骨质疏松症、防止子宫内膜增生。 1.3.2不同选择性雌激素受体调节剂（SERMs）SERMs是HRT基础上研究得到的具有更高安 全性的新型药物。SERMs对于血清、骨组织中脂蛋白具有雌激素样作用，亦是当前HRT方案 中致癌风险最低的一种［15］。根据激素内环境、靶组织等的不同，依照其化学结构可以归纳 为：①三苯乙烯类化合物。例如他莫昔芬，作用于乳腺组织可能表现为雌激素受体拮抗剂， 作用于心血管系统、骨组织、子宫等部位则表现雌激素受体激动剂［16］。②苯并吩噻类化合 物。例如雷洛昔芬作用于血脂、骨骼部位表现雌激素受体激动剂，而对于子宫、乳腺等部位 则表现雌激素受体拮抗剂。③萘类化合物。临床正研究拉索昔芬在雌激素受体相关乳腺癌、 妇女动脉粥样硬化、骨质疏松中的应用［17］。④苯并毗喃类化合物。如例如EM-800等可用 于雌激素受体相关乳腺癌治疗中［18］。 2 HRT临床治疗中安全性 2.1子宫肌瘤因此，多数学者认为子宫肌瘤的发生发展与性激素之间存在一定关系［19］。但 HRT所提供的激素量相对较少，对肌瘤发生发展没有明显影响。粘膜下肌瘤患者在HRT治疗 时，异常出血率较高，但与月经异常患者之间无统计学意义［20］。因此，笔者认为HRT对子 宫肌瘤发生发展无明显影响，但可能增加出血风险，主张肌瘤异常、出血时停用HRT，或者 更换副作用较小的药物（如雌三醇等）。 2.2乳腺癌乳腺癌与HRT之间的关系仍存在较