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入院评估单护理记录单 1 入院评估单书写规范 1、书写时做到客观、真实、准确、及时、完整、 规范。眉栏齐全，书写规范，使用医学术语，表达 准确。 2、病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护 士长离开病房48h以上或遇特殊情况由总责护士代 签名 3、承担护理评估单书写的护士必须具备护士职业 资格，由该护士手写签名，不得代签；没有资质的 护士按照规定有带教老师审核签字 入院评估单护理记录单 2 2 入院评估单 4、护理评估单修改权限按要求进行，修改人对 于客观数据不可修改（修改不超过15个字），若 出现错字错句，在错字错句上用双横线标识，本 人书写错误用蓝色双横线，上级护士修改用红色 双横线。 入院评估单护理记录单 3 3 入院评估单 江苏南京 一到两个主要诊断 本次节气至下次节气开始 入院评估单护理记录单 4 4 入院评估单 是指促使患者就诊的最主要 原因，包括症状（或体征）、 及持续时间，不超过20个字 入院时患者的主要症状、体征，有鉴 别诊断意义的阳性或阴性资料，体现 专科特点；   入院评估单护理记录单 5 5 入院评估单 基础疾病应了解其治疗、服药的情况， 对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号 “”以示区别； 入院评估单护理记录单 6 6 入院评估单 过敏的药物或食物用红笔填写，应 描述过敏时的症状、体征等 入院评估单护理记录单 7 7 入院评估单 入院评估单护理记录单 8 8 入院评估单 如为平车或轮椅推入，则直接画 “/”。 入院评估单护理记录单 9 9 入院评估单 入院评估单护理记录单 10 10 入院评估单 入院评估单护理记录单 11 11 入院评估单 记录护理体检中具有专科特色的：如 PICC/CVC/PORT、起搏器、特殊导管等（ 比如：患者带入PICC置管，要对置管的位 置、长度、局部情况等进行描述）