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乳腺癌术后淋巴水肿的护理评估 上肢水肿是乳腺癌常见的慢性并发症，其发病率约为30%。淋巴水肿可导致上肢功能障碍和精神压抑, 严重影响术后生存质量。研究表明, 淋巴水肿对自理活动, 如拉背部拉链、梳头等造成影响, 甚至导致无法工作;肿胀的上肢甚至比乳房切除术更令患者紧张、情绪低落, 因为后者容易掩盖, 而变形的手、上肢容易引起自己和旁人的注意。虽然淋巴水肿是仅次于乳腺癌术后复发的严重状况, 但在很大程度上并未引起足够重视。在欧美国家, 有1/3淋巴水肿患者未被诊断和治疗;在我国, 大约有四百万淋巴水肿患者, 但绝大多数未得到系统、有效的诊断与治疗。这主要与淋巴水肿的非致命性, 临床医务工作者主要关注于围手术期的治疗和护理、乳腺癌术式的改良和乳腺癌复发率的降低, 而忽视了淋巴水肿对患者身心健康的损害有关。 对淋巴水肿程度的护理评估, 国内只提到轻度、中度、重度三级分法, 国外亦有类似分法, 虽然广泛应用, 但其真实性和可靠性未得到科学的证实。国内文献大多是关于淋巴水肿护理技术方面的经验交流, 缺乏针对护理评估方法的科学研究。缺乏科学研究会导致临床工作的盲目性, 使护士对淋巴水肿的评估带有很大的主观性、随意性, 不能客观准确地反映患者的基本病情。 国外有研究者做了大量关于淋巴水肿评估方面的研究, 得出了一些有意义的结果, 这对提高淋巴水肿护理评估的科学性及正确引导护理措施具有重要指导意义。 1 评估方法不科学 淋巴水肿的评估方法应标准化、量化。只有确定患肢体积增加多少为水肿, 才能准确计算出淋巴水肿的发生率;才能根据淋巴水肿的不同程度采取不同护理措施 (一般认为患肢体积增加200ml应给予加压套袖处理) ;才能在客观测量出水肿程度变化的基础上评价、比较各种护理干预措施的效果。但目前, 国内外没有一致的淋巴水肿评估方法, 有些方法亦没有量化, 这导致得出的水肿发生率差异很大 (6%~62.5%) ;导致评价一系列护理措施, 如按摩、锻炼、人工淋巴引流等的效果以及比较哪一种护理措施更有效方面的研究很少, 使护士无法科学选择最佳护理措施。因此, 为全面、真实地掌握患者基本病情, 比较、优化各种淋巴水肿护理措施, 应规范、统一淋巴水肿的评估方法。 2 评估巴基斯坦水肿的护理方法 临床上, 对淋巴水肿的护理评估包括多种方法, 主要有客观测量法、对患者自感症状的评估以及对患肢功能的评估等。 2.1 巴巴水肿的客观测量法 客观测量法主要根据上肢体积的变化来反映水肿程度, 包括几种方法, 其中周长测量法和水置换法是传统方法, 应用较广泛。 2.1.1 皮尺和患下肢长度测量 是指间隔一定距离测量上肢不同部位周长, 再和对侧上肢做比较, 一般定为患肢周长比对侧上肢周长长3cm以内为轻度水肿, 3~5cm为中度, 大于5cm为重度。这种方法简单, 适用于任何场合, 患者在家中就可以测量并进行粗略估计。但皮尺测量不很准确, 尤其对于肥胖患者, 测量时皮尺的松紧会影响测量结果, 而且较轻的水肿不易测出, 也不能测量手的体积。另外在健康情况下, 占优势的上肢肌肉相对肥大, 所以双上肢周长本身存在一些区别, 因此不应只是和对侧上肢比较, 而应在术前测量患肢周长, 进行手术前、后的比较, 在一个基线上观察周长的变化, 但在临床上, 通常术前不测患肢周长, 这就很难真实地反映患肢水肿程度。传统周长测量法并没有真正量化, 只是简单地估计, 故有研究者主张乳腺癌术后上肢淋巴水肿应用毫升量化, 而不应象常规一样用毫米来测量, 体积测量法更能真实地反应患肢体积的变化。 2.1.2 患肢体溢出水体积测定 是用患肢体积的变化来反映水肿程度的一种方法, 一直被认为是测量淋巴水肿的金标准。其方法为:分别把双上肢置入盛满水的容器中, 然后分别测量双上肢溢出水的体积, 计算差值, 一般认为患肢体积增加250ml有意义。水置换法虽被认为有很高的真实性、可靠性, 但在实际应用时存在一些缺点, 如要有足够大、能装几升水的容器;充满、清空几个容器要花费一段时间;容器的搬运以及患者是否适用于水测量等, 这些缺点使得水置换法在临床环境中不易操作。 2.1.3 替使用之方法 Sander等用几何法测量50例淋巴水肿患者患肢的体积, 然后把测量结果和水置换法作比较, 结果几何测量法与水置换法密切相关, 但是测量结果与水置换法不一致, 不能互相代替使用, 亦不能说明哪一种方法更好。几何测量法方法为:先用测径器测手的宽度、厚度, 用公式转换为手的体积, 再隔一定距离测量上肢周长, 计算上肢的体积, 最后把手和上肢的体积相加得出患肢的体积。 Karges亦曾用几何测量法测量14例患者患肢体积, 再和水置换法相比较, 得出相同结果。因此临床医护人员可以放心使用几何测量法。几何测量法的优点在于可以监测患肢不同