病案分析法血液内科疾病血友病及其他先天性凝血因子缺乏症.docxVIP

血友病及其他先天性凝血因子缺乏症 一、血友病 凝血因子Ⅷ（FⅧ）和Ⅸ（FⅨ）是内源性凝血途径中重要的凝血因子辅因子，参与内源性凝血活酶的生成。血友病（hemophilia）则是由遗传因素导致凝血因子Ⅷ或Ⅸ分子水平缺乏或分子结构异常，使血浆中凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性降低或缺如而引起的出血性疾病。凝血因子Ⅷ缺乏者称为血友病A（hemophilia A，HA），凝血因子Ⅸ缺乏称为血友病 B（hemophilia B，HB），其中以血友病A最为常见，大约占85%。血友病的发病率无种族和地区差异。 血友病A和B的遗传方式及临床表现都相同。FⅧ和FⅨ基因均位于X染色体长臂末端（分别在Xq28和Xq27.1），其遗传方式为X染色体连锁的隐性遗传，男性发病，女性为携带者。血友病的特征性表现是自幼发病，反复发作的关节、肌肉出血，或外伤、手术后出血不止，出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血，也可出现急性大出血，但甚为少见。约2/3患者具有阳性家族史，但1/3患者无家族史，系自发性基因突变所致。 以往血友病曾是最致命的遗传性出血性疾病。但随着替代治疗产品的出现和不断改进，以血友病中心为基础的综合治疗模式的建立及预防性治疗理念的深入，目前血友病已成为遗传性疾病中治疗最成功的范例。 首次门诊记录 患者男性，14岁，因“反复皮肤瘀斑、关节肿胀近14年，右侧大腿肿胀5天”就诊。患者出生后8个月时经常出现不明原因皮肤瘀斑、打针后针眼持续出血；1岁左右开始走路后间断出现右踝关节肿胀和右腿不适，一般可在7～15天后消失，但皮肤青紫时有发生；5岁后出现双侧踝关节肿胀、疼痛，有时双膝关节肿痛，症状时轻时重，休息后可减轻，外院曾怀疑“关节炎”。偶有鼻出血，换牙时常有牙龈出血。5天前，右大腿磕碰后出现疼痛并逐渐肿胀。在外院就诊时化验：血常规WBC 9.8×10?9?/L，Hb 102g/L，PLT 345×10?9?/L；凝血试验APTT 68秒，其余指标正常。患者无毒物、放射线接触史，无手术史，否认家族中有类似病患者。查体：一般情况可，睑结膜稍苍白，右大腿外侧片状青紫、张力较高、肢围较对侧约增加3cm，右膝关节略有肿胀。其余查体未见异常。 【问题1】?根据上述病史，如何考虑该患者的诊断？ 思路1：?患者的发病特点是自幼出现反复皮肤瘀斑、关节和软组织肿胀等出血倾向，考虑可能患有某种出血性疾病。临床上引起出血性疾病的因素较多，应注意鉴别，按病因和发病机制可分为：①血管壁异常；②血小板异常；③凝血因子异常；④纤溶系统异常；⑤多种止血机制异常。出血性疾病又分为先天遗传性和获得性因素所致，其中以获得性出血性疾病最为常见，但凝血因子异常多见于先天遗传因素所致（反之亦然）。 思路2：?对出血性疾病患者，问诊时应着重询问：①出血的特征：如年龄、部位、持续时间、是否为同一部位反复出血等；②出血的诱因：是自发性还是与手术、创伤相关，是否与接触和使用药物相关；③基础疾病情况；④家族史：父系、母系及近亲家族有无出血性疾病史等。 思路3：?就不同原因引起出血的特点而言，皮肤、黏膜瘀点和紫癜多为血管、血小板异常所致，而深部血肿、关节出血等则提示与凝血障碍有关。因此，本例患者应考虑存在凝血功能障碍；由于是自幼发病，很可能属于某种先天遗传性疾病。 【问题2】?为明确诊断，需进行哪些检查？ 思路1：?针对出血性疾病，一般选择以下检查帮助诊断： 1.常规筛查　包括： （1）血常规+血涂片分类（着重观察血小板的大小和形态）。 （2）凝血功能筛查：包括凝血酶原时间（PT）、活化的凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）及凝血酶时间（TT）。 本例患者就诊前曾在外院查APTT明显延长，门诊复查凝血功能结果相似（APTT 78.3秒，其余指标正常），可进一步完善以下检查。 2.确诊试验　APTT是反映内源性和共同通路途径凝血因子活性的试验。单一APTT延长可见于内源性凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ）、von Willebrand因子（vWF）缺乏或特异性凝血因子抑制物、狼疮抗凝物（LA）。但FⅫ缺乏和LA一般不会导致出血倾向，反而可能引起血栓形成。本例患者的出血和APTT延长显然与FⅫ缺乏或LA无关，而可能由于内源性凝血因子（除FⅫ外）或vWF缺乏或特异性抑制物所致。 在凝血筛查试验中若APTT延长，应进一步行正常血浆纠正（混合）试验和凝血因子定量（和抑制物）检测（图8-5-1）。 图8-5-1　APTT延长的诊断流程图 （1）APTT正常血浆纠正（混合）试验：患者血浆和正常混合血浆1∶1等量混合后，即刻在37℃孵育2小时后检测APTT。若即刻和2小时APTT均能够纠正，提示有凝血因子缺乏；若APTT不能纠正，则提示有抑制物的存在，其中LA在即刻和2小时均不能被纠正，特异性抑制物（如FⅧ抑制物）通常是即刻纠正，而