病案分析法血液内科疾病腰椎穿刺术和鞘内注射.docxVIP

腰椎穿刺术和鞘内注射 一、腰椎穿刺术 （一）适应证 1.诊断目的　脑脊液分析，用于中枢神经系统白血病、淋巴瘤，中枢神经系统炎症性疾病如脑炎、脑膜炎、脑血管意外如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等的诊断与鉴别诊断。 2.测定脑脊液压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞。 3.注射各种药物，如化疗药物、抗生素、激素等。椎管内注射造影剂进行脊髓造影，腰椎麻醉。 （二）禁忌证 1.颅内压明显增高　（如视神经乳头水肿、颅内占位尤其是后颅窝占位病变）。 2.穿刺位置附近的感染　处于休克、衰竭或濒危患者。 3.有凝血功能障碍　（血友病等）或严重血小板减少症伴有潜在出血可能。 4.高位颈椎肿瘤。 5.躁动不安不能配合者。 （三）术前准备 1.核对患者姓名，复习患者相关资料，如头部CT或MRI片、出凝血检查结果等。 2.向患者本人和（或）法定代理人充分解释操作目的，相对安全性及少数可能出现的并发症等，获得知情同意后签字。 3.器材　腰椎穿刺包，清洁试管3～5支，需作培养者准备培养瓶。治疗盘、无菌棉签和纱布、消毒剂、麻醉药、注射器、胶布等。 4.术者、助手　洗手，戴好帽子、口罩。 （四）操作步骤和方法 1.体位　患者侧卧于硬板床上，紧靠床缘，背部与床面垂直，头向胸前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2.穿刺部位选择　一般取3～4腰椎间隙为首选穿刺点，两侧髂嵴连线和脊柱正中线相交处为第3～4腰椎间隙。也可上移或下移一个椎体，即腰2～3或腰4～5椎间隙为穿刺点。 3.自中线向两侧常规消毒皮肤直径约15cm，打开腰椎穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾，检查器械，如用针芯检查腰穿针是否存在缺陷等。2%利多卡因常规局部浸润麻醉至韧带。 4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿棘间隙与脊背平面呈垂直方向缓慢刺入，针头略向头端倾斜，成人进针深度为4～6cm，儿童则为2～4cm。穿刺针刺入腰椎间隙进入椎管时，依次穿过以下结构：皮肤、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜下腔，中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏向头方再进针，当穿过黄韧带和硬脊膜时，可感到阻力消失有落空感。此时可将针芯缓慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 5.立即连接测压计，测量脑脊液压力，移去测压计，连续收集各2～4ml的脑脊液，做好标记，按检测目的分别行生化、常规、细菌培养等检查。侧位时正常脑脊液开放压为70～180mmH?2?O，0.69～1.764kPa或40～50滴/分。若初压超过2.94kPa（300mmH?2?O）时则不宜放液，仅留测压管内脑脊液。 6.将针芯插入后拔出腰穿针，穿刺点稍加压止血，消毒后覆盖无菌纱布，胶布固定。 7.术后患者去枕平卧4～6小时，穿刺处保持干燥3天。 8.检查器械，放置指定地点。填写检验申请单，送检。书写腰穿记录。 （五）注意事项 1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高患者，或处于休克、衰竭以及局部皮肤有炎症、出血倾向等病变者均禁忌穿刺。 2.进针时必须把针芯放好，这一点非常重要，腰穿针前端的斜面尽可能平行于身体的纵轴，避免切断硬膜纤维，有助于降低“脊髓性头痛”的发生。 3.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，或者突然主诉感觉异常（麻木或下肢闪电样疼痛）应立即停止操作，并作相应处理。 4.腰椎穿刺术可能会出现以下并发症，需严加注意和预防。 （1）低颅压综合征：最常见的并发症（约为20%），多在术后24小时以内出现头痛，患者平卧时消失，坐起后加重，疼痛的特征是枕后搏动性疼痛，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，可持续1天至数天。其原因可能是因脑脊液骤降和穿刺部位持续渗漏所致，故应尽可能使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）6小时以上，增加液体摄入。 （2）脑疝形成：很少发生，通常见于颅内压增高患者，可在穿刺当时或术后发生，需高度重视。 （3）脊神经根痛、颅内感染和蛛网膜下腔出血等，极为少见，仍需注意。 二、鞘内注射术 （一）适应证 1.中枢神经系统血液肿瘤，如急性白血病患者中枢神经系统白血病的防治。 2.颅内感染注射抗生素。 （二）禁忌证 同腰椎穿刺术。 （三）术前准备 药物准备，防治中枢神经系统白血病时一般为甲氨蝶呤10mg和（或）阿糖胞苷50mg用注射用水3ml稀释，地塞米松5mg。其他与腰椎穿刺术相同。 （四）操作步骤和方法 1.体位、穿刺部位选择、消毒、麻醉，以及进针方法、测压等均与腰椎穿刺术相同。 2.移去测压管，如有检查需要，先收取或放出适量脑脊液标本，然后再等量转换性注入药液，如防治中枢神经系统白血病时，分别依次缓慢注射地塞米松及化疗药物