护理文书的书写.pptVIP

⑺入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。 ⑻出量包括大小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内，大便的单位“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。 本文档共52页；当前第31页；编辑于星期六\6点16分 ⑼卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情栏内； ⑽皮肤记录可用完好、破损、褥疮等，后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。 本文档共52页；当前第32页；编辑于星期六\6点16分 ⑤详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录24小时内病情的动态变化。每班总结记录一次，病情发生变化时随时记录。 ⑥日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情变化随时记录。 本文档共52页；当前第33页；编辑于星期六\6点16分 ⑦每日分别于18:00、6:00进行“日间小结”、“24小时总结”出入液量。并将24小时出入量记录于体温单上。 ⑧因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情栏内说明原因。 ⑨每次记录应签全名，一次记录多行在最后一行签名。 本文档共52页；当前第34页；编辑于星期六\6点16分 ⑩危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 本文档共52页；当前第35页；编辑于星期六\6点16分 特殊监测结果表示： ⑴spo2的记录以数字表示，计量符号位“ %” ⑵cvp的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O” ⑶血糖的记录以数字表示，计量单位为“mmol/L” 本文档共52页；当前第36页；编辑于星期六\6点16分 ⑷气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药。记录时，以“滴药”、“换药”表示。 本文档共52页；当前第37页；编辑于星期六\6点16分 护理文书的书写演示文稿 本文档共52页；当前第1页；编辑于星期六\6点16分 优选护理文书的书写 本文档共52页；当前第2页；编辑于星期六\6点16分 摘要： ㈠ 护理文书的概念 ㈡护理文书书写基本要求 ㈢ 护理文书的内容 ㈣ 各种表格的书写要求 本文档共52页；当前第3页；编辑于星期六\6点16分 ㈠ 护理文书的概念： 是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料 是病历中的重要客观资料之一 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据 本文档共52页；当前第4页；编辑于星期六\6点16分 ㈡ 护理文书书写基本要求： 1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。 2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 本文档共52页；当前第5页；编辑于星期六\6点16分  3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 本文档共52页；当前第6页；编辑于星期六\6点16分 4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。 5.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语。 本文档共52页；当前第7页；编辑于星期六\6点16分 6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北京时间24小时记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 本文档共52页；当前第8页；编辑于星期六\6点16分 7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。 8.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。 本文档共52页；当前第9页；编辑于星期六\6点16分 9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。 10.为了保持医疗护理记录一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。 本文档共52页；当前第10页；编辑于星期六\6点16分 ㈢ 护理文书的内容： ① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表 本文档共52页；当前第11页；编辑于星期六\6点16分 ② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划 本文档共