ARDS肺保护策略课件.pptxVIP

ARDS肺保护通气策略 内容ARDS病理生理改变呼吸机相关性肺损伤ARDS肺保护通气小潮气量通气肺复张最佳PEEP的选择 ARDSARDSexpARDSp ARDSexp病理生理改变肺毛细血管内皮细胞损伤弥漫性肺泡毛细血管膜损害肺毛细血管通透性↑肺顺应性↓ 肺容积↓肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏PS ↓肺不张，透明膜形成V/Q比例失调 弥散功能障碍缺O2 ARDSp病理生理改变肺泡上皮受损肺泡巨噬细胞激活 激活炎症反应链肺泡腔内纤维蛋白、胶 原、中性粒细胞聚集、水肿肺实变、可合 并出血 Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 42, 48s–56s. ARDS的病理改变病变特征病变部位不均一病变过程不均一病因相关的病理改变多样性HEARTSP 病变的非均一性重力依赖区域的肺不张 ARDS的病理生理肺容积明显降低 (a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 ARDS的病理生理肺顺应性明显降低Volume (mL)设置 PIPVT水平Paw (cm H2O)顺应性 增加 正常 降低压力目标通气500ml400ml300ml ARDS的病理生理通气/血流比例失调V/Q ↓及V/Q ↑ PressureVolumessure wedgerce呼吸机相关性肺损伤－剪切力 呼吸机相关性肺损伤－过度膨胀肺张力、肺应力容积伤 正常肺组织 峰压 45cmH2O，5min 峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.15呼吸机相关性肺损伤－肺组织 呼吸机相关性肺损伤－容量or压力It’s Volume! not pressureA trumpet player can reach airway pressure of 150 cm H2O hundreds of times per day without developing barotrauma.The critical feature appears to be the degree of regional lung overdistention rather than the absolute pressure reachedVigorous cough can reach airway pressure more than 100 cm H2O but rarely cause barotrauma.J Pediatr (Rio J). 2007;83(2 Suppl):S100--‐8 39 cm H2O? 跨肺压= VILI 风险 39 cm H2O?Transpulmonary P--‐ Pplat--‐Pes--‐ Distending P 39 cm H2O39 cm H2O5 cm H2O30 cm H2O39 cm H2O39 cm H2O胸廓顺应性对跨肺压的影响34 cm H2O9 cm H2O 39 cm H2O39 cm H2O5 cm H2O30 cm H2O39 cm H2O39 cm H2O34 cm H2O9 cm H2OUnsafe to add more PawSafe to add more Paw胸廓顺应性对跨肺压的影响 ARDS与VALIARDS是VALI的高危因素VALI促进ARDS病情的加重形成恶性循环21 肺保护机械通气策略推荐对ALI/ARDS病人应用6ml/kg（预测体重）的目标潮气量。（1B）推荐对ALI/ARDS病人进行平台压监测，对于被动通气的病人初始平台 压目标设定在≤30cmH2O;检测平台压时应当考虑到胸廓的顺应性。（1C）推荐对ALI/ARDS病人在必要降低平台压或减少潮气量时施行允许性高 碳酸血症（PaCO2水平高于病前）。（1C）推荐设定PEEP以阻止张开的肺在呼气末塌陷。（1C）建议在有经验的单位，对于需要可能有害的FiO2和平台压的ALI/ARDS 病人在没有不良后果高风险的条件下应用俯卧位通气。（2C）SSC 2008 （Bundle）SCSrCit C20a0re8 M（eBdu2n0d0le8）VColr.it3C6a, rNeoM. 1ed 2008 Vol. 36, No. 1 减少VALI —肺保护性通气限制潮气量和平台压避免肺容积和压力伤潮气量的调节减少肺萎陷伤肺复张，PEEP的调节23肺容积伤肺萎陷伤 肺保护性通气策略－小潮气量通气 小潮气量通气存在的问题人机协调性通气不足增加肺不张的发生 204060801001020 30Pressure [cmH2O]40inflation volume [%]R =