住院病案首页填写规范.pdf

引子 随着DRG 在国内的不断推广和应用，作为依靠数据说话的客观评价方法，主要 诊断信息是DRG 分组的基础，其正确与否将直接影响到DRG 分组结果。DRG 实 施对医院的住院病案首页数据质量提出了严格的要求，按照2016 版规范的管理 要求，结合案例讨论病案填写的注意事项。 一、填写说明 1、出入院时间 入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。 出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死 亡时间；记录时间应当精确到分钟。 2、诊断名称 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断 （并发症和合并症）。 3、主要诊断 一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗 资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗 的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入 其他诊断。 4、其它诊断 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合 并症。 并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不 是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新 发现的。 在填写其他诊断时，应先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较 重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾 病。 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症，现病史中涉及的疾病和临床表现， 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见，对本次住院诊治及预后有影响的既 往疾病都属于其它诊断。 5、手术及操作 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、 过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有 操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作 （特别是有创的治疗 性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。 二、主要诊断说明 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、 消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 案例分析 5 岁男童，以头痛10 天加重伴发热呕吐5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。 查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性 脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2 周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒 性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断应选择本次住院的理 由。 主要诊断：病毒性脑膜炎 其它诊断：法洛氏四联症 三、主要诊断的选择原则 1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 案例分析 中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症 指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺 炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。 有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的 临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。 主要诊断：肺炎克雷伯菌败血症 其它诊断：脓毒性休克 2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 案例分析 患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后 主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原 则选择主要诊断。 主要诊断：鼻中隔偏曲 其它诊断：慢性鼻窦炎 3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾 病诊断作为主要诊断。 案例分析 患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹2 周收入院，既往有高血压病史1 年。入院 后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转 出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检 查不支持，故临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 主要诊断：系统性红斑狼疮可能性大 其它诊断：原发高血压病 4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异常的检查结果作为主要诊断。 案例分析 患者女童，3 岁，因发作性抽搐2 小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治 疗，症状缓解，转入专科医院进一步治