疾病术后诊断选择及编码汇总.pdfVIP

临床上常出现某疾病术后的诊断。这是一些不完整、不规范的诊断。手术后的情 况未作进一步描述，简单的 “XX 术后”诊断很难区别，这给编码人员进行编码 带来了一些困难。本文将 “XX 术后”归纳为几种常见情况和编码方法，并进行 实例分析，供同行参考。 一、疾病术后再入院主诊断选择及编码原则 编码员应根据病人此次住院的目的进行主诊断选择及编码，要明确： （1）病人住院的疾病诊断是否与其他所行的手术操作有关； （2）如果该疾病与手术操作有关，则了解手术是疾病的直接原因还是间接原因； （3）如果疾病是手术引起的并发症，要了解是近期并发症还是远期并发症。 例 1： 肾移植术后上呼吸道感染 （术后 3个月）。上呼吸道感染与肾移植无直接关系， 病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，因此选择上呼吸道感染 J06.9 为主要编 码；而肾移植术后是一种手术后状态，选择其 Z94.0 为附加编码。 例 2： 肝移植术后急性肾功能衰竭 （术后 3天）。肝癌病人此次住院行肝移植手术，故 选择肝癌 C22.0 为主要编码；急性肾功能衰竭发生在手术后第 3天，可能与手 术有关，可作为手术的近期并发症编码 N17.9 （次要编码）。 例 3： 小肠部分切除术后不完全性肠梗阻 （术后 6个月）。小肠部分切除 6个月后发 生不完全性肠梗阻，有可能是手术后肠粘连所致，属于手术后远期并发症，故选 择编码于 K91.3。 二、疾病术后再次住院的类型 01手术后的随诊检查 重大手术后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的 恢复情况，其中包括恶性肿瘤手术后和其他疾病手术后的随诊检查。通过检查， 常出现以下情况： （1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到 Z08.0或 Z09.0编码，注意这里 强调的是检查。 （2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。 例 1： 原发性肝癌术后复发。恶性肿瘤术后复发按原发癌编码，因此编码于 C22.0 M81700/3。 例 2： 原发性肝癌术后药物性肝性损害，按药物性肝损害编码于 K71.9。 02 手术后行二期手术 医学上有许多疾病是需要通过几次手术来完成整个治疗过程的。在第 1次手术后， 病人通常会再次住院做第 2次手术。如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手 术，这类情况应选择第 1次住院时的疾病诊断来进行编码。 例 1： 先天性巨结肠，横结肠造瘘术后。病人先天性巨结肠，第 1次住院行横结肠造瘘 术，第 2次住院行结肠根治术 （Ⅱ期手术），因此两次住院都编码于 Q43.1 （主 要诊断）；横结肠造瘘术后作为手术后的一种状态，编码于 Z93.3 （附加编码）。 例 2： 先天性单侧硬腭、软腭裂伴有唇裂，唇裂修补术后。病人因同时患有唇裂和腭裂， 第一期手术行唇裂治疗，第二期手术行腭裂治疗，因此两次住院都编码于 Q37.5 （主要诊断），唇裂修补术后可以省略编码。 03 病人因手术后并发症而住院治疗 手术后并发症是指由于消毒隔离、无菌操作、操作不当及病人机体反应等原因， 引起手术病人的切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官的损伤， 其包括手术中、手术后、麻醉中、麻醉后的一切并发症。 1.手术后并发症的分类： （1）各类手术都可能发生的情况：包括出血、伤口感染、伤口裂开、肺不张、 泌尿系感染、深静脉血栓形成等。此类并发症又可分为早期并发症和晚期并发症。 手术后出血、休克、切口裂开等属于早期并发症，手术后疤痕、截至残端反应等 属于晚期并发症。 （2）某些特定手术的并发症：如为大部分切除术后的倾斜综合征 （K91.1）， 甲状腺功能亢进术后的甲状腺危象 （E05.5）等。 2.手术后并发症的编码原则： （1）大部分手术后并发症分类于相应系统章节：这些并发症主要是指一些晚期 的和功能性的并发症，或者是某些特定手术的并发症（包括早期和晚期的并发症）。 例 1： 手术后肠瘘，编码于 K63.2 （分类于消化系统）； 例 2： 手术后膀胱阴道瘘，编码于 N82.0 （分类于泌尿生殖系统）； 例 3： 手术后甲状腺危象，编码于 E05.5 （分类于内分泌系统）。 （2）部分并发症分类于专门设置的手术操作后的情况类目：共有 9处，即 E89， G97，H59，H95，I97，J95，K91，M96，N99。 这类手术后并发症的类目，亚目有限，无法包括手术后的所有情况。同时，这部 分亚目特别强调了他处不可归类。只要在其他处有分类，就不应该归类在这 9 处类目中，以免造成并发症分类过于细化，导致编码重复和检索不方便的结果。 例 1： 手术后甲状腺功能减退症，编码于