管理标准倡导的管理工具在医院管理中的实际应用.pdf

摘要 美国医疗机构评审国际联合委员会国际部医院评审标准 （JCI标准）作为一个国 际通用标准，其核心是医疗质量与病人安全。文章重点介绍了JCI 管理标准中所 倡导的三种管理工具 （循环管理法 PDAC，根源性分析法 RCA，失效模式与效 应分析 FMEA），并详细说明了在日常工作中如何应用 PDCA 来推进全面质量 改进的理念，当发生问题后如何使用 RCA 来进行根源性分析并指导管理者进行 整改，针对高风险流程或制定新流程时，医院管理者如何使用 FMEA做前瞻性 的风险控制分析与防范。 自上世纪初到现在，世界上许多国家及地区对于医疗机构都在不断建立和完善相 应的医疗机构评审和医疗质量认证标准。其中被各个发达国家共同认可并推荐的 医疗机构评审标准，就是由美国医疗机构评审国际联合委员会国际部 （JointCommission International）所提出的标准，简称 JCI标准。该机构隶 属于美国医疗机构评审联合委员会 （the Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）是一个独立的非营利性、非政府组织， 目前是美国最大医疗机构的评审机构，通过自愿申请评审的方式评审了近两万个 卫生保健项目。JCAHO 的宗旨是：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改 进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的改善。 南京医科大学附属友谊整形外科医院作为全国首家通过 JCI标准认证的三级整 形专科医院，在满足 JCI标准的同时，更加重视患者安全与医疗质量。 因为整形美容专科和其他医疗专科相比，有其特殊性，具体表现在：整形美容属 于非刚性需求；多数顾客是求美者而不是患病者，以健康人群为主；基本没有急 诊，手术或治疗以择期为主。所以对于这类顾客，更不能因为整形美容手术或治 疗而产生其他的并发症或医疗差错。这对于医院管理提出了更高的要求。在学习 与实践 JCI标准的过程中发现，JCI标准对于质量改进与病人安全 （quality improvement and patient safety，QPS）有明确要求。标准要求医院的最高 管理层应该是医疗质量的直接责任人，并在全院推行持续全面质量改进。 一PDCA循环管理法 持续是指全院每年要在最高管理层的带领下制作全年的全面质量改进计划，年复 一年、日复一日的开展改进工作，不能间断。而各部门根据业务的实际开展情况， 在质量管理办公室的协助下，针对需改进的项目每月开展计划、改善、评估及处 理。这就是 JCI标准中最基本也是最实用的管理方法之一——PDCA 循环管理 法。PDCA 循环又称戴明环，是美国质量管理学家 W．Edwards．Deming 博 士根据客观规律总结出来的，包括计划 （plan）、执行 （do）、检查 （check）、 处理 （action）四个阶段，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。 可将该方法广泛推广应用在医院管理的各个方面。从降低顾客手术及术后疼痛度， 提高洗手依从性的医疗管理问题，到缩短顾客等待时间，提高顾客满意度的服务 问题，甚至院内饮水机防烫伤，院内顾客防跌倒等行政管理问题都可以通过该方 法对问题进行不断、重复跟进处理，直到问题得到明显改善为止。 在具体操作中可以总结归纳为八个步骤： ①分析现状，找出存在的质量问题：明确问题、收集整理数据、设定目标和测量 方法； ②分析产生质量问题的各种原因或影响因素，找出可能存在的原因并验证； ③找出影响质量的主要因素，比较并选择更主要的、更直接的影响因素； ④针对主要原因，制订措施，提出行动计划：找出可操作的解决方法、测试、提 出行动计划； ⑤实施行动计划，按照计划执行措施 （协调和跟进）； ⑥整理收集数据：评估结果 （分析数据）、结果同预期目标是否相符、各项改进 措施是否有效、哪里还存在着差距、从中得出了什么结论、确认标准化的措施、 确认新的操作标准； ⑦把标准化的措施和流程进一步落实：确保措施长期有效地落实、设立监控点持 续关注、分享成果； ⑧总结这一 PDCA 循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个 PDCA 循环。 据不完全统计，南京医科大学附属友谊整形外科医院每年能通过 “全面质量管理 计划运转表”完成 700～1 000项的项目改进。 在医疗方面，开展了 “如何提高手卫生依从性”， “如何正确识别顾客”等百余 项改进，其中手卫生依从性的改善通过数据监控可以看出，从 2013 年 3 月 的 80％提高到 9月的 89％。手卫生依从性数据的监控范围也从原先的只做手术 前监控，逐步扩大到全院所有环