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信丰县人民医院医保人员外地转诊审批单
附件： 张
姓 名
性 别
年龄
单 位
医保卡号
现住院
科
初步诊断：
简要病史：
(症状、体征与辅检、住院经过)
经治医师意见：
年 月 日
科主任意见：
年 月 日
院医疗保险疾病专家鉴定小组意见：
年 月 日
医院院长或分管院长意见：
(盖章)
年 月 日
医保局意见：
(盖章)
年 月 日
注：1、拟转诊者，医保对象提供个人书面申请，病情简介资料。
2、本表一式三份，一份存医保局，一份存院医保管理小组办公室，一份交医保对象。
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