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AHA 心肾综合征的分型、病理生理学、诊断和治疗策略科学声明解读 臧雁翔，李为民 关键词 心肾综合征；心力衰竭；肾损伤；科学声明；解读 心血管疾病和肾脏疾病在某些方面相互重叠， 1 心肾综合征分型（表 1） 心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏其中之一的急性 或慢性功能障碍引起另一器官的急性或慢性功能障 根据心、肾何为第一驱动因素可以将 CRS 分为 碍。《美国心脏协会（AHA）科学声明：心肾综合征的 心 - 肾综合征和肾 - 心综合征。按照疾病急性、慢 分型、病理生理学、诊断和治疗策略 》（以下简称 性和序贯性器官受累，CRS 分为 5 个亚型。该分类 《AHA 科学声明 》）主要集中在分型、病理生理学、 基于《心肾综合征的病理生理学：急性透析质量倡议 诊断和治疗策略的阐述，同时对特殊人群，如糖尿 （ADQI）第十一届共识会议的执行摘要 》，并无新增 [1] 分型。 病、肾移植患者的心肾交互作用进行了总结 。 表 1 基于急性透析质量倡议共识会议的心肾综合征分类 分型 命名 描述 临床疾病 1 型心肾综合征 急性心 - 肾综合征 心力衰竭导致急性肾损伤 急性冠状动脉综合征导致心原性休克和急性肾损伤，急性心力衰 竭导致急性肾损伤 2 型心肾综合征 慢性心 - 肾综合征 慢性心力衰竭导致慢性肾脏病 慢性心力衰竭 3 型心肾综合征 急性肾 - 心综合征 急性肾损伤导致急性心力衰竭 急性肾损伤导致容量超负荷、炎症暴发、代谢紊乱引起心力衰竭 4 型心肾综合征 慢性肾 - 心综合征 慢性肾脏病导致慢性心力衰竭 慢性肾脏病导致心肌病，继而左心室肥大、心力衰竭 5 型心肾综合征 继发心肾综合征 导致心力衰竭和肾衰竭的系统过程 淀粉样变、败血症、肝硬化 基线肾功能不全相关的唯一血流动力学参数。该观 2 病理生理学 点在众多心血管疾病患者行右心导管检查中得以证 过去认为，心原性疾病作为首要驱动因素， 实，升高的中心静脉压（CVP）与肾小球滤过率（GFR） 心脏衰竭导致前向血流障碍，引发肾前性灌注不 下降和全因死亡率有关。但是在右心室衰竭模型中， 足。肾灌注不足激活“肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 神经体液的变化和水钠潴留相关数据不足。早期研 （RAAS）”轴、交感神经系统、精氨酸等舒血管物 究表示，通过瓣膜损害诱导右心室衰竭模型，结果 质释放，造成液体潴留，增加前负荷，加重泵衰 显示肾血流量减少，GFR 不变，可造成水钠潴留。 竭，但是上述“低流量 ”状态仅能解释一部分 CRS。 有研究者表示，心输出量保持不变，即使肺动脉扩 ADHERE 注册研究显示，急性心力衰竭（AHF）患者 张也不会刺激压力感受器改变肾血流动力学。因此， 中收缩功能下降者与保留者血肌酐水平是相似的。 肾血流动力学改变与水钠潴留是通过系统介导而并 此外，大量住院患者证据显示，急性 CRS 者血压正 非肺动脉压力感受力介导。目前，从肺循环或右心 常或升高，而左心室功能正常。 室开始的心 - 肾神经反射并未被准确描述。右心室 ESCAPE 研究事后分析显示，右心房压力是与 压力超负荷，右心室游离壁收缩延长，引起舒张早 期左心室压力增加，导致间隔运动矛盾，最终左心