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中西医结合治疗多器官功能障碍综合征36例 多器官功能综合征（ms）是一种快速发展的疾病，进展迅速，死亡率很高。这是医学领域最危险的一个方面。天津市急救医学研究所自20世纪70年代起就开始了以中西医结合方法治疗MODS的探索。并最早发现菌体溃解后产生的内毒素会进一步加重对脏器功能的损伤, 从而提出了中西医结合治疗MODS的“菌毒并治”理论体系。以此理论为指导, 在对MODS发病机制进行深入研究的同时, 使得对MODS的中医辨证分型及治疗也得到了规范及完善, 逐步形成了“四证四法”的辨证治疗原则, 即:活血化瘀法治疗血瘀证;清热解毒法治疗毒热证;扶正固本法治疗急性虚证;通里攻下法治疗腑气不通证。同时, 也形成了一套MODS的中西医结合治疗规范, 降低了MODS患者的病死率。 1 中医对内毒素的认识 中国危重病急救医学的奠基人、天津市急救医学研究所的首任所长王今达教授自该项工作之始就确定了中西医结合治疗急性危重病所要坚持的指导思想, 即:中医和西医在各自的发展中结合, 在西医的优势中找不足, 将中医的优势加进去, 从而产生新的合力, 提高急性危重病的治愈率, 降低其病死率。在这种思想指导下, 自1972年始, 根据对急性危重患者疾病特点的观察, 临床上逐渐将中医治疗应用于西医尚无理想疗效的急性危重病中, 并确定了3个突破口:清热解毒法治疗毒热证;活血化瘀法治疗血瘀证;扶正固本法治疗急性虚证。20世纪60年代末期, 国际上认识到弥散性血管内凝血 (DIC) 是许多急性危重病患者死亡的原因, 但是西医早期所采取肝素治疗可能引起大出血, 中晚期的抗纤溶亢进治疗也可能促使DIC恶化。到20世纪70年代初期, 王今达教授根据中医辨证, 观察到DIC患者呈现全身性出血, 脉数涩、舌质紫暗或有瘀斑, 属于血瘀之证, 在国内首先应用王清任的血府逐瘀汤加减治疗, 有70%以上的重症患者2 d内出血停止, 凝血功能恢复正常, 挽救了许多患者的生命。因此, 我们将活血化瘀法广泛应用于临床患者的治疗, 于1974年9月—1978年12月治疗DIC 36例, 治愈26例, 好转1例, 死亡9例, 疗效显著。 随着对疾病认识的逐渐深入, 到20世纪70年代末期, 基于对中医“肺与大肠相表里”理论的研究, 人们发现肠源性内毒素血症是导致急性呼吸衰竭发生的主要因素。实验研究阐明了“热毒”及“瘀血”在急性危重病发病机制中的作用。根据中医辨证施治的原则, 采用清热解毒、活血化瘀方剂治疗, 结果提示其对肠源性脏器损害有显著的防治作用。进一步的研究证实了清热解毒类中药对内毒素有明显的拮抗作用, 能增强机体的非特异性免疫力, 对致死性内毒素过敏反应有明显的保护作用, 并可减轻内脏病理性损害程度。 1973年, 国际上认识到感染性多器官功能衰竭 (MOF) 的病死率高达30%～80%;实验研究证明, 内毒素血症是感染性MOF的始动病因。于是我们根据中医理论, 通过实验研究与临床验证, 开始对中医解毒方药进行了探索。经过多年的研究, 确定了“菌毒并治”的新理论体系, 并研制成功了既有活血化瘀作用、又有拮抗内毒素作用的“神农33号”注射液, 经临床应用, 可使4个及4个以上脏器功能衰竭患者的病死率降低至50%, 证实有显著的临床应用价值。 2 现代医学研究 早在1982年, 为了阐明中医“肺与大肠相表里”学说的本质, 天津市急救医学研究所曾用结扎动物肠系膜上动脉的方法制成了急性肺损伤模型, 实验结果证实了肠源性内毒素血症是肺-肠相关性损伤的致病因素。此后, 1986年Parks等提出了肠道缺血-再灌注损伤;1987年Hernandez等进一步阐明肠道缺血-再灌注损伤导致肺血管内皮细胞损伤的机制;1993年Oldman等证实肠道缺血-再灌注损伤可以导致全身炎症反应综合征 (SIRS) , 而且是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 及MODS发病的始动因素。随着研究的深入, 肠道在MODS发病中的关键环节逐渐为人们所认识, 并认为肠道是MODS发病的启动器官。虽然在致病环节上提出了相应的治疗方法, 然而应用这些治疗方法, 临床病死率并没有得到显著下降。基于现代实验与临床研究及对肠道功能的理解, 对祖国医学“肺与大肠相表里”学说进行了重新认识和研究, 发现肺与大肠通过经脉联系, 一阴一阳表里相对, 脏腑阴阳表里相偶, 肺经之脉通于大肠经的脉络, 大肠之脉络也上连于肺, 如大肠疾病导致肺肃降障碍, 使手太阴肺经气流不畅从而致病。肠道屏障功能的破坏, 造成了肠源性内毒素血症和菌群移位, 并激发细胞因子和炎性介质的连锁反应, 引发SIRS和MODS。在西医尚无有效治疗方法遏制此病理过程的情况下, 我们于20世纪70年代曾使用了上清下泻法, 选用凉膈散治疗存在阳明腑实证的患者, 结果80%的呼