类风湿性关节炎病历模板.docxVIP

患者李明，男性， 48 岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛 20 年，加重 1 月。于 2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎 2.上呼吸道感染”收住入院。 一、病例特点： 1. 病史：患者近 20 年来反复出现四肢多 关节疼痛，以双膝、双肘及左踝 关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在 37.2-37.8 C 不等，伴 晨僵，持续约 1-2 小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及 胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿， 10 年来症状反复发作，逐渐加重， 且出现肘关节屈曲畸形， 于今年 6 月在县人民医院就诊， 行“类风湿因 子 ” 定量示：内风湿因子 f 107.5IU/ML,肘及左踝关节 DR 示：双肘关节及 左 踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗 “类风湿”治疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院 3 天前不慎 感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一 个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常。 2. 查体：T36.2 °C P68 次/分 R20 次/分 BP130/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤红润，弹 性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。 头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏， 耳