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式柱种植术治疗下颌后牙缺失一例 一名40岁女性马的牙齿已经缺失三年，需要用种牙来修复。第三一年，六度虫牙被移除，这很难适应活动的牙齿，也很难放弃。有神经衰弱史，表现为睡眠不佳，口服镇静催眠药物后可改善。全身状况良好，无明显手术禁忌症。对种植义齿认识较少，期望值较高。检查：缺失，残根，为基牙锤造全冠固定义齿修复。牙槽嵴丰满，间隙正常，临牙无移位，上下颌关系正常，颌间距离中等，粘膜组织健康，口腔卫生良好。全景片示，下颌磨牙有较好的种植条件。 治疗计划： (1) 向患者说明种植义齿的大概方法及可能出现的问题，同意并签字后进行手术。 (2) 一期手术，半年后修复。 (3) 治疗其他牙齿。 手术器械及材料：华西医科大学卫生部口腔科技种植中心系统。IMS-Ⅲ型种植机及组合式柱状种植器械盒，组合式柱状种植体。 手术过程：常规消毒及麻醉，双侧下颌第一磨牙区各植入一枚组合式柱状种植体，φ5.0 L13，在旋入种植体后，基台高出牙龈0.6mm，稍加压旋入，基台与龈缘平齐，患者术中术后无不适。完成一期手术，种植术后医嘱。 病程：术后3日，出现左下唇麻木感。下唇颏孔前方至下唇中线偏左0.8cm处皮肤痛觉丧失，大小3.8×1.8cm2。拍片示：种植体下方下颌神经管上壁变形，下牙槽神经受压。种植体未进入神经管 (图1) 。 处理：1、备用φ5.5 L10组合式柱状种植体。2、在患者同意后，无麻醉下退出种植体0.8mm，种植体无松动，未置换种植体，暂观察（图2）。3、给予能量合剂及维生素B1, B12，地塞米松5mg（三日）。4、局部红外线理疗。一周后麻木感稍减轻，范围无明显变化，痛觉未恢复。下唇理疗按摩一月，症状逐渐减轻，2月后恢复正常。半年后复查，种植体松动，下牙槽神经阻滞麻醉下取出种植体，周围有纤维组织包裹，窝洞中有肉芽组织。刮除后用生理盐水冲洗，缝合。 体会： 1、种植体植入术后下唇皮肤感觉麻木是下牙槽神经受损的表现，多因术中损伤，压迫，甚至穿通下牙槽神经管，使下牙槽神经受损，断裂及局部微循环障碍，传导功能减弱或丧失的结果。宫萍等认为，下颌后牙缺失后，原来的牙槽嵴的位置随着骨吸收发生变化，较原有的位置偏颊侧，这就使在一定的病员种植体的植入区正对下颌管。在后牙区植入种植体，应严格掌握种植体的植入深度。术前拍摄X线曲面断层片，用游标卡尺（精确度达0.1mm）测量自牙槽嵴顶至神经管上壁的距离，准确计算放大率，选择长度合适的种植体，在重要的血管神经束部位，适当减少2-3mm的长度，作为安全预留量。这样可以确保在钻孔及植入种植体时，防止损伤血管神经束。本病例植入种植体时未做安全预留量，增加了手术的风险。 2、骨孔制备过程中，根据术前设计的植入方向，位置和深度钻孔。在穿透骨皮质进入松质骨一定深度后如遇阻力，说明钻针到达骨密度较高的区域，如上颌窦的底壁，下牙槽神经管的上壁或牙槽嵴的侧壁，必需停止钻孔，探查骨孔方向和深度。钻针到达下颌管的上壁时除有较明显的阻力外，患者也有酸痛感。此时不能再增加钻入深度，必需改变设计方案，重新选择种植体的型号。CDIC系统的组合式柱状种植体有螺纹可旋入，种植体的直径可略大于骨孔的直径，其数值可以根据受植区的骨密度决定。笔者认为，Lekholm和Zerb根据骨皮质和骨松质的比例关系及骨松质的密度分类，A型及B型种植体的直径大于骨孔直径0.3-0.5mm, C型及D型应大于0.5-1.0mm，达到一期稳固。本病例处理过程中，退出种植体0.8mm，虽未松动，但种植体与骨壁之间留有间隙，纤维组织生成，未达到骨性结合。旋入种植体的力度要适当。暴力植入导致骨折，种植体折断。在植入深度把握不好时，安全预留量不足，暴力植入可使种植体下部的骨组织受压变形压迫神经血管束，局部微循环障碍及组织水肿，神经组织传导功能障碍，出现皮肤麻木的并发症。本病例因在种植体就位后，加力旋入致骨管变形压迫神经血管束而出现并发症。 3、并发症的处理要及时妥当。神经受损后恢复的时间主要在于受损的严重程度及后继的处理。神经损伤后修复愈早，其再生速度愈快，功能恢复也愈完全。种植术后，麻醉效果一般在术后1-3小时消失，在麻醉效果消失后仍有神经传导功能障碍的表现，如皮肤麻木及邻牙牙髓活力降低等，要及时处理。首先应查明出现并发症的原因，拍摄X线片，判断骨管的完整性，确定神经组织受损程度。如神经管骨壁的完整性破坏或种植体深入骨管，应立即减压，退出或取出种植体，防止神经组织不可逆性损坏。局部给予理疗针灸，全身给予促进神经组织代谢的药物，激素类药物在无明显禁忌症的情况下早期足量应用。本例患者给予以上方法处理，2月后痊愈。另外，在处理的过程中，争取患者的理解与配合也是非常关键的因素。 神经损伤是种植手术较为严重的并发症，术前精确的测量设计，术中细心的操作，尽量避免发生。因本病例在种植术后出现